Le médulloblastome

Une tumeur de la fosse postérieure

LE CERVELET

Le développement du cervelet est un processus complexe qui se déroule à partir des stades embryonnaires précoces jusqu’à plus d’un an après la naissance chez l’homme. De ce fait, le cervelet est susceptible d’acquérir diverses anomalies au cours du développement pouvant être à l’origine de pathologies telles que le médulloblastome.

LA PATHOLOGIE

Son origine
La classification internationale des cancers de l’enfant (ICCC3) classe le médulloblastome parmi le groupe des tumeurs embryonnaires du système nerveux central (SNC), neuro-ectodermiques (PNET - Primitive NeuroEctodermal Tumor).
Le médulloblastome affecte la partie inférieure du cerveau située dans la fosse postérieure.
La tumeur se développe à partir du quatrième ventricule ou du cervelet. Les médulloblastomes se développent principalement aux dépens du vermis (partie médiane du cervelet) et du 4^ème ventricule.
La tumeur dériverait d'une prolifération d'un progéniteur immature des neurones de la couche des grains.

Son épidémiologie
C'est la tumeur cérébrale maligne de la fosse postérieure la plus fréquente de l’enfant. Elle représente 25 % des tumeurs cérébrales de l'enfant, alors qu’elle représente moins de 1 % des tumeurs cérébrales de l’adulte. Son incidence annuelle est estimée à 3 pour 100 000 enfants.
L'âge moyen de découverte est 6 - 7 ans. Il affecte plus souvent les garçons (2 garçons pour une fille). 

Les facteurs de risque

LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Un seul facteur a été identifié. Ce serait une exposition anténatale aux barbituriques. Cependant, cette hypothèse n’a pas été confirmée par toutes les études.

LES FACTEURS GÉNÉTIQUES

Les faits...
Une prédisposition génétique au médulloblastome est observée dans environ 10 % des cas. Si la tumeur se manifeste avant l’âge de 4 ans, la probabilité d'une prédisposition héréditaire est plus forte. Ces prédispositions correspondent essentiellement :

• Au syndrome de Gorlin lié au gène PTCH1
• Aux altérations constitutionnelles délétères du gène SUFU
• Au syndrome de Turcot qui appartient à une famille de polypose adénomateuse familiale et lié à une mutation du gène APC
• Au syndrome de Rubinstein-Taybri
• Au syndrome de Li-Fraumeni
   

Quelles anomalies génétiques ?
Le profil des altérations génétiques est encore mal connu, bien que l'activation de certaines voies de transduction* constitue un facteur pronostique reconnu.
Les techniques modernes ont montré que dans un tiers des médulloblastomes, la maladie était associée à la présence d’une anomalie chromosomique, l’isochromosome 17q. Cette anomalie est, pour certains auteurs, associée à un mauvais pronostic. De même, l'existence dans les médulloblastomes à grandes cellules et desmoplastiques** d'une amplification du gène C-Myc serait associée avec un pronostic plus sombre. 

 * La transduction du signal permet à une cellule de répondre et de s’adapter aux stimuli provenant des autres cellules et de l’environnement. La liaison du signal extracellulaire (ou ligand) qui peut être une
cytokine inflammatoire ou non, un composant microbien, une structure micro-particulaire, un acide aminé, un nucléotide, un gaz, etc… à son récepteur spécifique déclenche une cascade d’activation de protéines intracellulaires aboutissant à une modification du comportement de la cellule.
** La tumeur desmoplastique à petites cellules (TDPC) est un cancer agressif des tissus mous qui touche typiquement les séreuses du péritoine abdomino-pelvien, se propage à l'épiploon et aux ganglions lymphatiques et dissémine par voie hématogène principalement au foie.

Les symptômes

AU DÉBUT...

Les premières manifestation de la maladie sont, le plus souvent des maux de tête surtout le matin et des vomissements traduisant une hypertension intracrânienne. Ces symptômes sont  lié à la difficulté d’écoulement du liquide céphalo-spinal (LCS) par compression tumorale du quatrième ventricule intracrânien. Ils peuvent être associés à l'existence d'une hydrocéphalie qui se développe lors d'un excès de LCS dans le cerveau.

PAR LA SUITE...

Les symptômes suivants peuvent, aussi, être rencontrés :

• Des problèmes visuels, comme une diplopie (vision double) intermittente ou permanente
• Des problèmes d'écriture, une baisse de la performance scolaire
• De l'indifférence, de l'apathie
• Un torticolis évoquant un engagement par hypertension intracrânienne.
   

Le délai entre le début des symptômes et le diagnostic est long, de 2 à 5 mois de par le manque de spécificité des symptômes et, parfois leur attribution, à tort, à des motifs psychologiques.

LE DIAGNOSTIC

LES MOYENS ?

C'est l'IRM qui est l'examen fondamental pour établir le diagnostic. Comme c'est une maladie pouvant donner des métastases dans tout le système nerveux, un bilan d'extension est réalisé qui comprend :

• Une IRM complète de la moelle épinière
• Une IRM post-opératoire pour étudier précisément l'existence d'un éventuel reliquat tumoral
• Une recherche de cellules tumorales dans le LCS, 10 jours après l'opération
   

LA STADIFICATION

Les valeurs de T et de M

Au terme du bilan, le stade de la maladie peut être précisé. On distingue, dans une classification relativement ancienne, quatre valeurs pour la tumeur "T"

• T1 < 3 cm
• T2 > 3cm
• T3 : T3a = atteinte du IV^ème ventricule cérébral ; T3b = atteinte du plancher du IV^ème ventricule ou du tronc cérébral
• T4 = atteinte du III^ème ventricule et/ou moelle épinière
   

Pour les métastases(M), les spécialistes identifient 4 situations pour "M "

• M0 = pas de métastase
• M1 = présence de cellules tumorales dans le LCS
• M2 = métastase(s) cérébrale(s)
• M3 = métastase(s) médullaire(s)
• M4 = métastase(s) systémiques(s)
   

Les groupes à risque

Ce bilan permet de classer le médulloblastome dans un des deux groupes suivants :

• À risque standard, correspond a T1, T2, M0, et sera traité par une exérèse chirurgicale complète de la tumeur
• À haut risque correspond aux autres cas et impliquera la mise en œuvre de différentes modalités de traitement

LES FORMES DE LA MALADIE

LA CLASSIFICATION CLASSIQUE

La plupart des médulloblastomes se développent dans le cervelet; cependant, ils peuvent émerger également dans d'autres parties du cerveau. La classification de l'OMS distingue cinq types histologiques principaux :

• La forme dite classique, 70 % des cas
• La forme desmoplastique, de meilleur pronostic, 15 % des cas
• La forme à nodularité extensive
• La forme anaplastique
• La forme dite à grandes cellules
   

LES CLASSIFICATIONS BIOMOLÉCULAIRES

Ces classifications distinguent 4 groupes différents de maladies, associés avec des pronostics variables.

La classification biomoléculaire

Le traitement

LE CONTEXTE

Les progrès des techniques chirurgicales, de la radiothérapie et le développement de la chimiothérapie ont permis une meilleure prise en charge tant en termes de pronostic que de séquelles de cette tumeur.
La prise en charge du traitement est multidisciplinaire et fait appel à la neuro-oncologie pédiatrique incluant le neurochirurgien, l'oncologue et le radiothérapeute.

LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

Le traitement comporte, une neurochirurgie d’exérèse qui doit être macroscopiquement complète associée à une irradiation cranio-spinale et une chimiothérapie.

La neurochirurgie
L'exérèse tumorale ne peut pas être réalisée en présence d'une importante hypertension intracrânienne* qui est observée dans 60 à 80 % des cas. Dans ce cas, la première étape sera de traiter l'hydrocéphalie par une ventriculo-cisternostomie endoscopique qui tend à remplacer la dérivation externe et la pose d'une dérivation ventriculo-péritonéale (valve)..
Une fois la pression intracrânienne traitée, la neurochirurgie traditionnelle ou stéréotaxique représentera le traitement de base.

Les traitements adjuvants
La radiothérapie après 3 ans comporte une irradiation de la zone tumorale ainsi que du névraxe à la dose de 50 Grays. Plus récemment, l'introduction de la protonthérapie, semble plus efficace et entraîner moins de séquelles.
La chimiothérapie, à base de sels de platine, est débutée dans un délai maximum de 90 jours après la chirurgie et comporte en moyenne 8 cycles.

* Augmentation anormale de la pression à l'intérieur du crâne. L’hypertension intracrânienne (HIC) désigne le retentissement clinique d’une pression intracrânienne (PIC) supérieure à 20 mmHg et constitue une manifestation commune des pathologies neurologiques. La sur venue d’une HIC est la conséquence biomécanique et hémodynamique d’un dépassement des processus physiologiques de compensation à une élévation de la PIC.

Un pronostic qui s'améliore...

LE PRONOSTIC

Il s'est beaucoup amélioré au cours des vingt dernières années.
Actuellement, il existe une augmentation importante des taux de survie à long terme, atteignant jusqu’à 85 % dans les médulloblastomes de risque standard. Néanmoins, il ne faut pas négliger le risque des séquelles des traitements.

LE SUIVI

Il consiste en un examen clinique et la réalisation d'IRM crânio-spinales tous les quatre mois les deux premières années, tous les six mois les deux années suivantes, puis une fois par an jusqu'à cinq ans.
Elle est particulièrement importante chez les patients les plus jeunes et traités par chimiothérapie exclusive, les rechutes pouvant être traitées efficacement par chimiothérapie et irradiation.

Mise à jour

19 mai 2022