Selon le stade

Pour les formes localisées (stades IA à IIA)

LE TRAITEMENT STANDARD

La chirurgie

Pour les tumeurs de bas grade, l’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale (HTAB) et omentectomie est le traitement standard. Le curage ganglionnaire est pelvien et lombo-aortique et bilatéral et s'étend jusqu'aux reins.

Les traitements complémentaires

Dans le cas de tumeurs de stade IA ou IB de bas grade (G1), la chimiothérapie adjuvante n'est pas recommandée.
Néanmoins, lors de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), un traitement adjuvant par chimiothérapie sera proposé aux stades IC et IIA pour les cancers à cellules claires et tumeur de haut grade (G2 ou G3) que soit le stade avec bilan complet.
Le protocole standard est CarboTaxol (paclitaxel 175 mg/m² sur 3 heures + carboplatine AUC5 en perfusion intraveineuse) toutes les 3 semaines pendant 3 à 6 cycles. Le traitement est débuté 4 à 6 semaines après l'intervention chirurgicale.

LE TRAITEMENT CONSERVATEUR

Le traitement conservateur est une option exceptionnelle qui sera discutée en RCP car son résultat est plus aléatoire.
Il peut être proposé aux femmes jeunes désirant une grossesse, pour les stades IA et IB, avec une forme mucineuse ou endométrioïde et intégrité de l'ovaire controlatéral. Dans ce cas, la chirurgie sera réalisée en deux temps. Il n'est pas souhaitable pour les tumeurs de stade IC.
Dans un premier temps une annexectomie unilatérale est réalisée. Dans un second temps, après la grossesse ou dès l’âge de 40 ans, l'annexectomie controlatérale et l'hystérectomie totale seront réalisées .

Pour les formes plus avancées de la maladie (stades IIB à IV)

AUX STADES II ET IIIB

La chirurgie est un temps obligatoire du traitement. Elle sera associée à des traitements complémentaires, adjuvants ou néoadjuvants.
Le bilan d’opérabilité initiale est nécessaire et comprendra, dans un premier temps, une cœlioscopie, au décours de laquelle un diagnostic histologique précis sera faite. Habituellement, la cœlioscopie sera pratiquée par l’équipe qui réalisera la chirurgie d’exérèse. Le délai entre la cœlioscopie et la chirurgie d’exérèse ne doit pas excéder 15 jours .

Une chirurgie première
L'intervention consiste en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale associée à une omentectomie et un curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique est le traitement standard. La technique sera choisie par le chirurgien, selon l'étendue des lésions et les possibilités d’enlever en totalité ou en grande partie la tumeur.
Une chimiothérapie adjuvante de type Carbo-Taxol™ est associée. Le traitement comprend 6 cures administrées tous les 21 jours. Pour les stades IIb à IV, le bévacizumab est ajouté. le traitement est débuté 4 à 6 semaines après l'opération.

Une chimiothérapie première
L'intervention chirurgicale est réalisée après une chimiothérapie première ou néoadjuvante. Elle ne concerne que les stades IIIC non résécables d'emblée.
L'intervention dans ce cas sera précédée d'une chimiothérapie comportant 3 ou 4 cycles de chimiothérapie associant du carboplatine et du paclitaxel tous les 21 jours (pour un maximum de 15 mois).
L'intervention est programmée après la chimiothérapie adjuvante sera la même.

AUX STADES IIIC & IV

À ce stade, il n'y a pas de traitement dit "standard". Les options possibles, "chimiothérapie néoadjuvante première" ou "chirurgie première de réduction tumorale" semblent équivalentes en termes d'efficacité et seront discutées en RCP, pour s’adapter à votre cas particulier.
Dans le cas général, une chirurgie de réduction tumorale complète d'emblée ou après un traitement néoadjuvant est une option. Son objectif est d'obtenir une résection complète, c'est-à-dire l'absence de résidu tumoral visible.
Au terme de l'intervention un traitement adjuvant est nécessaire. Le protocole standard postopératoire standard est :

• CarboTaxol toutes les 3 semaines -paclitaxel 175 mg/m² sur 3 heures + carboplatine AUC5 toutes les 3 semaines IV, 6 cycles. Dans certains cas, la chimiothérapie, peut être poursuivie jusqu’à 8 ou 9 cures. Pour les personnes fragiles, le carboplatine seul AUC5, 6 cycles est une option.
• Bevacizumab (Avastin™) IV 15 mg/kg en association avec la chimiothérapie par CarboTaxol 3 semaines suivi d’un traitement de maintenance par bevacizumab seul (pour un maximum de 15 mois) est une nouvelle option.
   

Si la résection complète, à la suite du bilan d'extension, ne peut techniquement être obtenue d’emblée, une chimiothérapie néoadjuvante, avant l'intervention, est proposée. Dans ce cas, une chirurgie dite d’intervalle, entre 2 cures de chimiothérapie, au plus tard après la 3^ème cure, est ensuite envisagée, avec objectif de réaliser une résection complète.
En cas de mutations BRCA1 et/ou BRCA2, au terme du protocole CarboTaxol, un traitement de maintenance par l'olaparib sera institué pendant 2 ans.

Les autres options
Six cycles de chimiothérapie de première ligne de type Carbo-Taxol™ sont une option. En cas d’échec, les alternatives possibles sont un protocole associant le Caelyx™ au paclitaxel (Taxol™) ou une seconde ligne de chimiothérapie,
La participation à un essai thérapeutique (étude scientifique sur des traitements prometteurs) au cours duquel est une nouvelle option thérapeutique sera évaluée, et une option à considérer. 

@ Pour en savoir plus cliquez, ici, sur « Essais Thérapeutiques »

Cancers au stade avancés opérables - schémas thérapeutiques

UNE CHIRURGIE PREMIERE

Avec résection complète des reliquats tumoraux

• Une cœlioscopie visant à obtenir un bilan d’extension péritonéale et un diagnostic histologique 15 jours avant l'opération
• L'intervention dite "première"
• Chimiothérapie complémentaire le plus tôt possible : carboplatine (AUC5 ou 6) + paclitaxel (175 mg/m² 3h) pendant 6 cycles espacés de 21 jours  + bevacizumab (15 mg/kg, poursuivi 12 mois en monothérapie) pourra être associé - (retarder l’initiation du bevacizumab au cycle 2 voire 3 en cas de chirurgie avec résection d’organes creux ou trouble de cicatrisation pariétale).
• Une administration complémentaire de chimiothérapie par voie intra-péritonéale constitue une option
   

S'il existe un reliquat tumoral encore visible (incomplète), une chimiothérapie adjuvante : carboplatine + paclitaxel et bevacizumab est instituée.

UNE CHIMIOTHERAPIE PERI-OPERATOIRE

• Chimiothérapie néoadjuvante : 3 ou 4 cycles de chimiothérapie associant du carboplatine (AUC 5) + paclitaxel (175 mg/m²) tous les 21 jours
• Chirurgie dite d’intervalle environ 3 mois plus tard
• Chimiothérapie adjuvante comportant du paclitaxel et du carboplatine de 6 cycles
• Chimiothérapie intrapéritonéale (CHIP) pour les tumeurs de haut grade stade III, non résécables initialement, lors de la chirurgie d'intervalle avec résidus inférieurs à 10 mm (cisplatine 100 mg/m² sur 90 minutes avec thiosulfate)
   

CAS DES PATIENTES PORTEUSES D'UNE MUTATION BRCA

Pour ces patientes mutées BRCA (mutation constitutionnelle ou tumorale), un traitement par un médicament anti-PARP comme l'olaparib, le niraparib ou le rucaparib, peut être proposé en cas de : carcinome de haut grade, de stade FIGO III ou IV, après chirurgie première ou d'intervalle et une chimiothérapie par carboplatine paclitaxel sans bévacizumab ou dans le cas d'une réponse complète ou partielle au terme de la chimiothérapie pour une durée de 2 ans en cas de réponse complète et avec la possibilité de poursuivre le traitement après 2 ans en cas de réponse partielle

Les rechutes de la maladie

UNE RECHUTE...

Elle sera suspectée cliniquement par la réapparition de signes cliniques mais le plus souvent sur le doublement du taux de CA 125 qui devra être confirmé par un troisième prélèvement) et/ou par l'imagerie médicale (TDM ou IRM). 
Le bilan à ce stade comportera un examen clinique complet et un scanner thoraco-abdomino pelvienne et dans certains cas une TEP TDM si le le scanner est normal.

PLUSIEURS CAS DE FIGURE...

Les trois quarts des récidives surviennent durant les deux premières années suivant le traitement radical. La durée de la rémission ou intervalle libre sans traitement est un paramètre important pour déterminer les options thérapeutiques. On distingue deux types de rechutes et une situation intermédiaire :

• Les rechutes précoces, résistantes au platine interviennent dans les 6 mois qui suivent le traitement initial. Elles sont le plus souvent la conséquence d’une chimiorésistance.
• Les rechute "platine intermédiaire" surviennent 6 à 12 mois après la fin du traitement
• Les rechutes tardives, dites "platine sensibles"  surviennent dans les années qui suivent le traitement initial (intervalle libre sans traitement/platine au-delà de 6 mois)

Le traitement des rechutes

EN CAS DE RECHUTE TARDIVE "PLATINE SENSIBLE"

La chirurgie
On peut considérer une option chirurgicale dont l'objectif est d'obtenir une résection complète de la tumeur et de ses extensions

La chimiothérapie
Une option est de reprendre la chimiothérapie initiale ou des protocoles tels que

• Gemcitabine-carboplatine + bevacizumab (1ère rechute si vous n'avez jamais reçu de bevacizumab)
• Une association de paclitaxel ou de Caelyx™ ou de gemcitabine avec le carboplatine (2ème rechute pour le patientes ayant déjà recu du bevacizumab)
• Une association de paclitaxel ou de Caelyx™ ou de gemcitabine avec le carboplatine suivie d’olaparib, s'il existe une mutation BRCA
• Les options possibles : si une bithérapie avec platine  n'est pas possible pour des raisons de tolérance, on peut utilisé le carboplatine seul ; si l'utilisation du carboplatine n'est pas souhaitable, l'option peut être l'association trabectédine (Yondelis™ + Caelyx™)
• L’olaparib est indiqué en maintenance de la chimiothérapie à base de platine en cas de mutation constitutionnelle ou tumorale de BRCA1 ou BRCA2 (si le statut BRCA constitutionnel est inconnu les résultats ne seront connus dans 6 à 8 semaines)
   

Une intervention chirurgicale complémentaire peut être, dans certains cas, une option.

EN CAS DE RECHUTE PRÉCOCE (MALADIE RÉFRACTAIRE)

La rechute est dite "platine-résistante" quand elle survient moins de 6 mois après la fin du traitement. Elle est dite "réfractaire" quand la maladie progresse sous traitement. La chirurgie n'est plus indiquée. Il n'y a pas de traitement standard mais plusieurs options sont possibles, selon le cas. Dans cette situation, les combinaisons de chimiothérapies ne sont pas recommandées car elles ne sont pas supérieures aux monothérapies. Les médicaments cytotoxiques qui ont une efficacité dans les cancers de l’ovaire en rechute précoce sont

• La doxorubicine liposomale pégylée,
• Le paclitaxel hebdomadaire,
• Le topotécan,
• La gemcitabine.
   

Leur efficacité est comparable et le choix est guidé par leur tolérance.
La participation à un essai clinique peut être aussi une option en cas de tumeurs récidivantes ou persistantes.

EN CAS DE RECHUTE INTERMEDIAIRES (6-­‐12 MOIS)

Dans cette situation, les étude ont montré que les associations de chimiothérapie étaient supérieures aux monothérapies. Les protocoles suivants sont validés :

• Carboplatine + Doxorubicine liposomale pegylée
• Carboplatine + Gemcitabine
• Carboplatine + Paclitaxel
• Doxorubicine liposomale pegylée + trabectédine
  
   

@ Pour plus de précisions, consultez aussi, sur ce site, le chapitre « L'avenir »

VOUS ÊTES ENCEINTE...

LE CONTEXTE

Les cancers de l'ovaire sont très rares au cours de la grossesse et ne concernent qu'une grossesse sur 30 000 environ. Seules 4 % des tumeurs ovariennes associées à la grossesse sont malignes...
Ces tumeurs sont souvent découvertes lors d'une échographie, notamment au premier trimestre, la maladie est souvent limitée.

LA PRISE EN CHARGE

Le bilan d'une tumeur suspecte de l'ovaire est le même que celui réalisé en dehors de la grossesse, avec quelques particularités.
Le diagnostic d'un cancer ovarien devient de plus en plus difficile avec l'avancement de la grossesse. Le bilan repose sur l'échographie et sur l'IRM car le dosage du CA-125 est sans valeur au cours de la grossesse.
Pour les tumeurs évoluées, une laparotomie est réalisée sauf au troisième trimestre, laquelle sera faite au moment de la césarienne.
Les indications de la chimiothérapie dépendent du type histologique de la tumeur, de l'évolutivité tumorale, du stade d'extension et du terme de la grossesse.

LE PRONOSTIC

Globalement, le pronostic des tumeurs dépistées pendant la grossesse elle le même que celui des cancers de l'ovaire.
Il dépend du stade initial et du type histopathologique. Il s'agit dans plus de la moitié des cas d'un adénocarcinome, suivi des dysgerminomes, de pronostic plus favorable.
Le pronostic des formes précoces est plutôt favorable.

Pour nous résumer...

Mise à jour

23 avril 2021