La chirurgie

LES PRINCIPES DE BASE

Le type d’intervention chirurgicale sera décidé en fonction des résultats des examens préopératoires comme ceux de la biopsie et des autres examens réalisés pour évaluer l’extension éventuelle de la maladie, imagerie médicale, cystoscopie, pour vérifier la vessie, rectoscopie pour éliminer une atteinte du rectum et éventuellement, la cœlioscopie pour vérifier l’absence d’atteinte des chaînes ganglionnaires lombo-aortiques.
Il faut se souvenir que le choix final du type de chirurgie dépendra, en définitive, de ce que le chirurgien découvrira lors de l'intervention.

LA BIOPSIE-RÉSECTION

EN DEUX MOTS…

Cette chirurgie "minimaliste" n'est possible qu'en cas de lésions intra-épithéliales de haut grade (CIN2 et CIN3) découvertes à l’occasion d’un frottis de dépistage et d’une biopsie lors d’une colposcopie.

Lésions non invasives limitées CIN1

L’électrocoagulation à l'anse diathermique (LEEP), la vaporisation au laser CO2 ou la cryothérapie (traitement par le froid)
Ce sont des options pour des lésions non invasives lorsque la lésion est franchement « exo-cervicale », ne mesure pas plus de 2 cm² et ne présente pas de signe colposcopique de gravité. Cette opération n’a pas de conséquences notables sur des grossesses ultérieures.

Une cylindrectomie.
Dans ce cas, la résection du col est non plus conique mais cylindrique, avec une taille de cylindre de 2.5 cm au minimum. Ceci est nécessaire afin d’obtenir des marges saines en hauteur et latéralement au niveau des cryptes glandulaires avec un index de sécurité de 1 cm.

Lésions non invasives de haut grade :  CIN2 ou CIN3

Elles sont traitées par conisation au bistouri, au laser ou, plus rarement par résection à l'anse diathermique (LEEP). Dans ce cas, le chirurgien procède à l’ablation d‘un cône de tissu du col de l’utérus.

LA CONISATION ET SES SUITES...

La technique

Elle s'effectue par les voies naturelles.
L'intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) selon votre cas et les décisions du chirurgien et de l'anesthésiste.
Elle ne provoque aucunes douleurs postopératoires mais des saignements sont possibles.
Les taux de succès thérapeutique se situent entre 90 et 95 %. Cette opération préserve la possibilité de grossesses ultérieures.

Le suivi

Après biopsie résection…
Après l'opération, la sortie a généralement lieu le lendemain ou le surlendemain de l'intervention. Une mèche ou compresse est parfois laissée en place pour quelques jour dans le vagin.
Il est recommandé d'attendre la visite postopératoire, environ un mois après l'opération pour reprendre une activité sexuelle.

Le suivi à long terme
Une surveillance tous les 3 mois la première année, avec frottis, colposcopie et examen gynécologique, sera instituée pour vérifier l’absence de récidive. A ce stade, la récidive est un phénomène très rare, cependant l’existence d’un CIN3, même guéri, augmente significativement le risque de cancer du col de l’utérus et explique qu’une surveillance précise au long cours est très importante.
Il faut savoir que la conisation est associée à un risque de sténose du col utérin et une légère augmentation du risque de fausse-couche spontanée et d'accouchement prématuré. En cas de grossesse, vous devrez être suivie très régulièrement.

la colpo-hystérectomie élargie

DE QUOI S'AGIT-IL ?

La première hystérectomie vaginale avec lymphadectomie a été réalisée par le chirurgien autrichien Ernst Wertheim (1864-1920). Depuis les techniques se sont développées et améliorées.
Ces interventions peuvent être réalisées sous anesthésie générale ou locale et elles ne nécessitent pas plus de 4 ou 5 jours d'hospitalisation. Le chirurgien vous précisera le type d'intervention qu'il prévoit pour vous.

LES OPÉRATIONS POSSIBLES

La colpo-hystérectomie élargie (intervention de Wertheim)

L’hystérectomie est dite élargie si elle emporte tout ou partie du paracervix. L’élargissement est donc variable avec la proportion de paracervix enlevée.
Elle consiste en une ablation de l'utérus (hystérectomie) ainsi que des tissus avoisinants (paramètre et ligaments utéro-sacrés) et de la partie supérieure du vagin (environ 2 à 3 cm) située près du col de l'utérus. La conservation des ovaires n'est pas recommandée chez les femmes âgées de plus de 40 ans.
Un curage ganglionnaire (lymphadénectomie) du pelvis est effectué.
Les conséquences pour vous sont les mêmes que pour l'hystérectomie simple.

La trachélectomie

C'est l'amputation uniquement du col de l'utérus. Elle respecte le corps et l´isthme utérin et permet ainsi une grossesse ultérieure.
L'opération se fait par le vagin.
Cette opération est possible à certains stade limités (IA1 ou IA2) de la maladie.

La trachélectomie élargie

Cette opération plus importante. Elle consiste en une ablation du col utérin, du tiers supérieur du vagin, des ganglions lymphatiques et des paramètres.

Les techniques de chirurgie

PAR LAPAROTOMIE TRADITIONNELLE

La colpo-hystérectomie abdominale

Elle est pratiquée par incision sur le devant de l'abdomen (opération de Wertheim). Selon les chirurgiens, l’incision peut-être médiane verticale au-dessous de l’ombilic ou transversale, au-dessus du pubis. Si un prélèvement de ganglion lymphatique est nécessaire, il peut être réalisé par la même incision. 

La colpo-hystérectomie par le vagin

Elle est, aussi, appelée hystérectomie par voie basse ou opération de Schauta. Dans ce cas le chirurgien utilise les voies naturelles et vous n’aurez pas de cicatrice sur le ventre. Si un prélèvement de ganglions lymphatiques est nécessaire, celui-ci se fera par cœlioscopie avec un laparoscope.

Les hystérectomies élargies par chirurgie minimale invasive

L’utilisation de la chirurgie mini invasive, fait l'objet de discussions suite à la publication de résultats contre l'utilisation de cette technique.
Si on vous propose cette option, une information claire et précise des risques vous sera délivrée. Les spécialistes ont restreint son application aux cas suivants :

• Aux cancers épidermoïdes, ou adénocarcinomes ou cancers adéno-squameux uniquement avec une curiethérapie préopératoire pour les tumeurs de deux à quatre centimètres
• une ablation du col de l'utérus (colpotomie) uniquement par voie vaginale.
  
  

 PAR CŒLIOSCOPIE

La laparoscopie

C'est une technique qui permet d'observer l'intérieur de l'abdomen et du pelvis au moyen d'un fin tube flexible muni d'une fibre optique. Ce tube est introduit par une petite incision pratiquée sur l'abdomen. Des instruments chirurgicaux peuvent être introduits par le tube permettant le prélèvement des ganglions sans pratiquer une grande incision dans l'abdomen. Durant la chirurgie laparoscopique, certains gynécologues vont utiliser le laparoscope pour détacher l'utérus avec ou sans les ovaires du bassin jusqu'au niveau du col de l'utérus à travers de petites incisions de 5 à 10 mm pour ensuite utiliser un appareil pour fractionner l'utérus en petites pièces afin de permettre de sortir l'utérus de l'abdomen en pièces détachées à travers une incision abdominale de 15 – 20 mm. Il résulte 3 ou 4 petites incisions abdominales de 5 à 20 mm.

Son efficacité…

Cette technique est de plus en plus souvent proposée car cette pratique raccourcit le temps de convalescence après la chirurgie. Avec cette technique, le chirurgien peut enlever l’utérus ainsi que les ganglions adjacents.
Le traitement par cœlioscopie des stades IA2 et IB1 est validé avec des résultats en termes de pronostic et de survie identiques à ceux de la laparotomie.

Les suites...

Elles sont simples et rarement des problèmes peu sérieux peuvent survenir. Il peut s’agir de nausées et vomissements, de douleurs au niveau des cicatrices, un gonflement de l'abdomen, des douleurs à l'ombilic, des douleurs aux épaules ou une difficulté à uriner ou des douleurs en urinant.

LA CHIRURGIE DES GANGLIONS

LE PRINCIPE

Cette opération consiste en l'ablation de certains ganglions lymphatiques du pelvis pour déterminer s'ils contiennent ou non des cellules cancéreuses en relation avec le cancer du col de l'utérus.

LA STADIFICATION PATHOLOGIQUE

Pour limiter les adhérences post-opératoire, la stadification ganglionnaire lombo-aortique est réalisée, de nos jours, uniquement par laparoscopie rétro péritonéale, ou, si cela n’est pas possible, par laparotomie. Elle permet de préciser la stadification pathologique de la maladie (pN).

EN PRATIQUE

Deux types de curages

Les curages de nécessité s’adressent aux ganglions cliniquement envahis : N1 ou plus. Les curages de principe ou prophylactiques s’adressent aux ganglions impalpables N0 ou ayant un aspect inflammatoire N1a 

Les différentes opérations

La lymphadénectomie pelvienne enlève les ganglions situés entre la veine iliaque externe, le nerf obturateur, l'artère ombilicale et la bifurcation artérielle.
La lymphadénectomie lombo-aortique retire les ganglions situés près de l’aorte et de la veine cave.

La technique du ganglion sentinelle est l'option actuelle

Une meilleure connaissance de la diffusion anatomique des cellules cancéreuses par voie lymphatique a permis des curages ganglionnaires limités. De plus, comme la diffusion des cellules tumorales se fait en règle de façon ordonnée par envahissement successif des groupes ganglionnaires, l'identification du premier relai ganglionnaire est devenue importante et est à la base de la technique du ganglion sentinelle. 
Le principe est de repéré le premier relai ganglionnaire et de vérifier son atteinte ou non par une technique comportant au moins soit un isotope + Bleu Patenté soit par Vert d’indocyanine (Fluorescence).
Le ganglion est prélevé et analysé. S'il est sain, il n'y a pas du curage ganglionnaire. S'il est touché, le chirurgien procédera à un curage ganglionnaire lombo-aortique est recommandé mais pas le curage pelvien .

Quand ?

Le curage ganglionnaire est en général effectué en même temps que la tumeur (monobloc). Il est réalisé par la même incision de l'abdomen. Il peut, aussi, être effectué par laparoscopie.

La chirurgie avant

LA VISITE CHEZ LE CHIRURGIEN

La prise en charge chirurgicale se passe en deux temps. Les patientes apprennent tout d'abord si elles ont ou non un cancer du col de l’utérus quelques jours après le résultat des examens. Ces résultats permettent d'affirmer le diagnostic mais ne permettent pas de préciser l'extension exacte du cancer. Le bilan précis de l'extension ne sera connu qu'après l'intervention.
La patiente rencontre habituellement son chirurgien quelques jours avant pour discuter de la chirurgie. C'est le bon moment pour lui poser les questions spécifiques au sujet de la chirurgie et des risques potentiels. Quelquefois, les médecins vous donnent des documents afin que vous puissiez en prendre connaissance avant l'intervention. Ainsi vous avez tout votre temps pour les lire, sans vous sentir pressée. On peut aussi vous demander votre consentement pour que les chercheurs puissent utiliser tous tissus ou sang qui ont été prélevés, mais qui restent après l’utilisation de ce qui a été nécessaire pour le diagnostic. Si ces recherches ne sont pas forcément directement utiles pour vous, elles peuvent être très utiles pour d'autres femmes dans l'avenir.
On peut aussi vous demander de donner votre sang avant l'opération si une transfusion semble nécessaire. Informez-vous de la nécessité d'une transfusion auprès de votre chirurgien.

LA CONSULTATION D'ANESTHÉSIE

Vous allez aussi rencontrer l'anesthésiste qui va vous endormir. Il examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez, afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme l'aspirine, le Kardégic™, le Plavix™, le Sintron™, le Préviscan™ ou les nouveaux anti-coagulant (Eliquis™, Xarelto™, ...) etc., on peut vous demander d'arrêter la prise du médicament environ une semaine ou deux avant l'opération.
Le type d'anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie réalisée et de vos antécédents médicaux. L'anesthésie générale est généralement proposée si l'opération comprend une hystérectomie traditionnelle. Dans ce cas, on mettra en place une perfusion intraveineuse pour l'administration de médicaments nécessaires au cours de l'intervention.
Généralement, on demande aux patientes de ne pas manger, ni de boire, 8 à 12 heures avant l'opération, si une anesthésie générale est programmée.

PENDANT & APRES..

L'INTERVENTION

La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une hystérectomie radicale par chirurgie traditionnelle dure de deux heures environ.

LES SUITES OPÉRATOIRES

Le réveil

Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placée en salle de réveil jusqu'au réveil. On vérifiera que vos signes vitaux, votre tension artérielle, votre pouls et votre respiration sont stables. Vous retournerez dans votre chambre le soir.

Les tuyaux …

Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont mis en place pour drainer le sang et la lymphe qui s'accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies ainsi que la surveillance nécessaire par le médecin ou l'infirmière. La plupart des drains sont placés pendant quelques jours. Si la quantité de liquide drainé diminue jusqu’à environ 30 cc par jour, le drain est enlevé.
Une sonde vésicale sera mise en place pour 2 ou 3 jours.
Assez rapidement, les médecins demandent aux patientes de se lever pour éviter les phlébites. Celles-ci seront prévenues par un médicament anticoagulant et le port de bas de contention.

APRÈS L'INTERVENTION

La durée de votre séjour à l'hôpital

En cas de chirurgie par voie vaginale ou par cœlioscopie, l’intervention est réalisée soit en ambulatoire (sortie le jour même de l’intervention) soit avec une hospitalisation courte (sortie le lendemain de l’intervention).
En cas de chirurgie par laparotomie, la durée d’hospitalisation post-opératoire est en moyenne de 4 jours.

A la sortie

L'activité normale peut habituellement être reprise de quatre à huit semaines après. L'activité sexuelle peut être reprise de six à huit semaines après l’opération.

La consultation après l’opération

La plupart des patientes revoient leur chirurgien une ou deux semaines après l'opération. Votre chirurgien vous expliquera les résultats de l'examen de l’utérus au microscope et vous parlera de votre traitement post-chirurgical. Si un traitement complémentaire est nécessaire, il vous orientera vers un cancérologue médical et/ou un radiothérapeute oncologue.

Mise à jour

27 juillet 2022