Chirurgie

LES PRINCIPES DE BASE

L'opportunité d'une intervention chirurgicale sera décidée lors de la RCP, en fonction des résultats des examens préopératoires comme ceux de la biopsie et des autres examens réalisés pour évaluer l’extension éventuelle de la maladie, imagerie médicale, cystoscopie, pour vérifier la vessie, rectoscopie pour éliminer une atteinte du rectum et éventuellement, la cœlioscopie pour vérifier l’absence d’atteinte des chaînes ganglionnaires lombo-aortiques..

LA BIOPSIE-RÉSECTION

EN DEUX MOTS…

Cette chirurgie "minimaliste" n'est possible qu'en cas de lésions intra-épithéliales de haut grade (CIN2 et CIN3) découvertes à l’occasion d’un frottis de dépistage et d’une biopsie lors d’une colposcopie.

Lésions non invasives limitées CIN1
L’électrocoagulation à l'anse diathermique (LEEP), la vaporisation au laser CO2 ou la cryothérapie (traitement par le froid)
Ce sont des options pour des lésions non invasives lorsque la lésion est franchement « exo-cervicale », ne mesure pas plus de 2 cm² et ne présente pas de signe colposcopique de gravité. Cette opération n’a pas de conséquences notables sur des grossesses ultérieures.
Une cylindrectomie est une résection du col qui n'est plus conique mais cylindrique, avec une taille de cylindre de 2.5 cm au minimum. Ceci est nécessaire afin d’obtenir des marges saines en hauteur et latéralement au niveau des cryptes glandulaires avec un index de sécurité de 1 cm.

Lésions non invasives de haut grade :  CIN2 ou CIN3
Elles sont traitées par conisation au bistouri, au laser ou, plus rarement par résection à l'anse diathermique (LEEP). Dans ce cas, le chirurgien procède à l’ablation d‘un cône de tissu du col de l’utérus.

LA CONISATION ET SES SUITES...

Elle s'effectue par les voies naturelles. L'intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) selon votre cas et les décisions du chirurgien et de l'anesthésiste.
Elle ne provoque aucunes douleurs postopératoires mais des saignements sont possibles. Les taux de succès thérapeutique se situent entre 90 et 95 %.
Cette opération préserve la possibilité de grossesses ultérieures.
Après l'opération, la sortie a généralement lieu le lendemain ou le surlendemain de l'intervention. Une mèche ou compresse est parfois laissée en place pour quelques jour dans le vagin.
Il est recommandé d'attendre la visite postopératoire, environ un mois après l'opération pour reprendre une activité sexuelle.
Une surveillance tous les 3 mois la première année, avec frottis, colposcopie et examen gynécologique, sera instituée pour vérifier l’absence de récidive. A ce stade, la récidive est un phénomène très rare, cependant l’existence d’un CIN3, même guéri, augmente significativement le risque de cancer du col de l’utérus et explique qu’une surveillance précise au long cours est très importante.
Il faut savoir que la conisation est associée à un risque de sténose du col utérin et une légère augmentation du risque de fausse-couche spontanée et d'accouchement prématuré. En cas de grossesse, vous devrez être suivie très régulièrement.

la colpo-hystérectomie élargie

DE QUOI S'AGIT-IL ?

La première hystérectomie vaginale avec lymphadectomie a été réalisée par le chirurgien autrichien Ernst Wertheim (1864-1920). Depuis les techniques se sont développées et améliorées avec l'arrivée de la colpo-hystérectomie élargie par laparoscopie ou la laparoscopico-vaginale avec ou sans robot.
Ces interventions peuvent être réalisées sous anesthésie générale ou locale et elles ne nécessitent pas plus de 4 ou 5 jours d'hospitalisation. Le chirurgien vous précisera le type d'intervention qu'il prévoit pour vous.

LES OPÉRATIONS POSSIBLES

La colpo-hystérectomie élargie (intervention de Wertheim)
L’hystérectomie est dite élargie si elle emporte tout ou partie du paracervix. L’élargissement est donc variable avec la proportion de paracervix enlevée.
Elle consiste en une ablation de l'utérus (hystérectomie) ainsi que des tissus avoisinants (paramètre et ligaments utéro-sacrés) et de la partie supérieure du vagin (environ 2 à 3 cm) située près du col de l'utérus. La conservation des ovaires n'est pas recommandée chez les femmes âgées de plus de 40 ans.
Un curage ganglionnaire (lymphadénectomie) du pelvis est effectué.
Les conséquences pour vous sont les mêmes que pour l'hystérectomie simple.

La trachélectomie
C'est l'amputation uniquement du col de l'utérus. Elle respecte le corps et l´isthme utérin et permet ainsi une grossesse ultérieure.
L'opération se fait par le vagin. Cette opération est possible à certains stade limités (IA1 ou IA2) de la maladie.

La trachélectomie élargie
Cette opération plus importante. Elle consiste en une ablation du col utérin, du tiers supérieur du vagin, des ganglions lymphatiques et des paramètres.

Les techniques de chirurgie

PAR LAPAROTOMIE TRADITIONNELLE

La colpo-hystérectomie abdominale
Elle est pratiquée par incision sur le devant de l'abdomen (opération de Wertheim). Selon les chirurgiens, l’incision peut-être médiane verticale au-dessous de l’ombilic ou transversale, au-dessus du pubis. Si un prélèvement de ganglion lymphatique est nécessaire, il peut être réalisé par la même incision. 

La colpo-hystérectomie par le vagin
Elle est, aussi, appelée hystérectomie par voie basse ou opération de Schauta. Dans ce cas le chirurgien utilise les voies naturelles et vous n’aurez pas de cicatrice sur le ventre. Si un prélèvement de ganglions lymphatiques est nécessaire, celui-ci se fera par cœlioscopie avec un laparoscope.

Les hystérectomies élargies par chirurgie minimale invasive
L’utilisation de la chirurgie mini invasive, fait l'objet de discussions suite à la publication de résultats contre l'utilisation de cette technique. Si on vous propose cette option, une information claire et précise des risques vous sera délivrée. Les spécialistes ont restreint son application aux cas suivants :

• Aux cancers épidermoïdes, ou adénocarcinomes ou cancers adéno-squameux uniquement avec une curiethérapie préopératoire pour les tumeurs de deux à quatre centimètres
• Une ablation du col de l'utérus (colpotomie) uniquement par voie vaginale.
   

PAR CŒLIOSCOPIE AVEC OU SANS ROBOT

La laparoscopie
C'est une technique qui permet d'observer l'intérieur de l'abdomen et du pelvis au moyen d'un fin tube flexible muni d'une fibre optique. Ce tube est introduit par une petite incision pratiquée sur l'abdomen. Des instruments chirurgicaux peuvent être introduits par le tube permettant le prélèvement des ganglions sans pratiquer une grande incision dans l'abdomen. Durant la chirurgie laparoscopique, certains gynécologues vont utiliser le laparoscope pour détacher l'utérus avec ou sans les ovaires du bassin jusqu'au niveau du col de l'utérus à travers de petites incisions de 5 à 10 mm pour ensuite utiliser un appareil pour fractionner l'utérus en petites pièces afin de permettre de sortir l'utérus de l'abdomen en pièces détachées à travers une incision abdominale de 15 – 20 mm Il résulte 3 ou 4 petites incisions abdominales de 5 à 20 mm.

La colpohystérectomie élargie par laparoscopie ou laparoscopico-vaginale…
Ces techniques sont de plus en plus souvent proposée car cette pratique raccourcit le temps de convalescence après la chirurgie. Avec cette technique, le chirurgien peut enlever l’utérus ainsi que les ganglions adjacents. Elle est encore réservée au traitement des cancers du col utérin de stade I B1 chez les patientes ne présentant pas de métastase ganglionnaire. Cette approche mini-invasive apporte des résultats carcinologiques équivalents à la chirurgie conventionnelle. La radicalité et le nombre de ganglions prélevés sont comparables à la chirurgie ouverte. Le traitement par cœlioscopie des stades IA2 et IB1 est validé avec des résultats en termes de pronostic et de survie identiques à ceux de la laparotomie.

Les suites...
Elles sont simples et rarement des problèmes peu sérieux peuvent survenir. Il peut s’agir de nausées et vomissements, de douleurs au niveau des cicatrices, un gonflement de l'abdomen, des douleurs à l'ombilic, des douleurs aux épaules ou une difficulté à uriner ou des douleurs en urinant.

LA CHIRURGIE DES GANGLIONS

LE PRINCIPE

Cette opération consiste en l'ablation de certains ganglions lymphatiques du pelvis pour déterminer s'ils contiennent ou non des cellules cancéreuses en relation avec le cancer du col de l'utérus.

LA STADIFICATION PATHOLOGIQUE

Pour limiter les adhérences post-opératoire, la stadification ganglionnaire lombo-aortique est réalisée, de nos jours, uniquement par laparoscopie rétro péritonéale, ou, si cela n’est pas possible, par laparotomie. Elle permet de préciser la stadification pathologique de la maladie (pN).

EN PRATIQUE

Les curages de nécessité s’adressent aux ganglions cliniquement envahis : N1 ou plus. Les curages de principe ou prophylactiques s’adressent aux ganglions impalpables N0 ou ayant un aspect inflammatoire N1a. La lymphadénectomie pelvienne enlève les ganglions situés entre la veine iliaque externe, le nerf obturateur, l'artère ombilicale et la bifurcation artérielle. La lymphadénectomie lombo-aortique retire les ganglions situés près de l’aorte et de la veine cave.

La technique du ganglion sentinelle est l'option actuelle
Le principe est de repéré le premier relai ganglionnaire et de vérifier son atteinte ou non par une technique comportant au moins soit un isotope + Bleu Patenté soit par Vert d’indocyanine (Fluorescence).
Le ganglion est prélevé et analysé. S'il est sain, il n'y a pas du curage ganglionnaire. S'il est touché, le chirurgien procédera à un curage ganglionnaire lombo-aortique est recommandé mais pas le curage pelvien .

Quand ?
Le curage ganglionnaire est en général effectué en même temps que la tumeur (monobloc). Il est réalisé par la même incision de l'abdomen. Il peut, aussi, être effectué par laparoscopie.

En résumé, les différentes techniques

PENDANT & APRES l'opération..

L'INTERVENTION ET SES SUITES

La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une hystérectomie radicale par chirurgie traditionnelle dure de deux heures environ.
Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placée en salle de réveil jusqu'au réveil. On vérifiera que vos signes vitaux, votre tension artérielle, votre pouls et votre respiration sont stables. Vous retournerez dans votre chambre le soir.
Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont mis en place pour drainer le sang et la lymphe qui s'accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies ainsi que la surveillance nécessaire par le médecin ou l'infirmière. La plupart des drains sont placés pendant quelques jours. Si la quantité de liquide drainé diminue jusqu’à environ 30 cc par jour, le drain est enlevé.
Une sonde vésicale sera mise en place pour 2 ou 3 jours.
Assez rapidement, les médecins demandent aux patientes de se lever pour éviter les phlébites. Celles-ci seront prévenues par un médicament anticoagulant et le port de bas de contention.

APRÈS L'INTERVENTION

En cas de chirurgie par voie vaginale ou par cœlioscopie, l’intervention est réalisée soit en ambulatoire (sortie le jour même de l’intervention) soit avec une hospitalisation courte (sortie le lendemain de l’intervention).
En cas de chirurgie par laparotomie, la durée d’hospitalisation post-opératoire est en moyenne de 4 jours.
Une activité normale peut habituellement être reprise de quatre à huit semaines après. L'activité sexuelle peut être reprise de six à huit semaines après l’opération.
La plupart des patientes revoient leur chirurgien une ou deux semaines après l'opération. Votre chirurgien vous expliquera les résultats de l'examen de l’utérus au microscope et vous parlera de votre traitement post-chirurgical. Si un traitement complémentaire est nécessaire, il vous orientera vers un cancérologue médical et/ou un radiothérapeute oncologue.

Mise à jour

21 décembre 2023