La radiothérapie

Les stratégies mixtes (radiothérapie externe et curiethérapie)

INDICATIONS

Cette technologie s'applique aux cancers du col utérin localement évolués. Ces tumeurs sont définis comme des tumeurs mesurant plus de 4 cm dans leur plus petite dimension, et/ou étendues au-delà du col utérin, soit localement (paramètres, vagin ou organes de proximité comme la vessie ou le rectum) ou étendus loco-régionalement (adénopathies pelviennes et/ou lombo-aortiques).

LES MODALITES

Le traitement de référence dans cette situation consiste en une association d’une radiothérapie externe (pelvienne, et éventuellement lombo-aortique, en fonction du bilan radiologique et/ou laparoscopique) à la dose de 45 à 50 Gy en 25 fractions de 1.8 à 2 Gy, avec « boosts » concomitants ou séquentielles au niveau des adénopathies et potentialisée par l’administration d’une chimiothérapie à base de sels de platine.
Le traitement est complété par l'association d'un implantant interstitiel à un implant endocavitaire (curiethérapie utérovaginale).

LES RESULTATS

Pour les cancers du col utérins localement évolués, le complément d’irradiation en curiethérapie augmente significativement la survie globale. 
Le complément en curiethérapie après une chimioradiothérapie pour les cancers du col localement avancés permet un meilleur taux de contrôle local.

Quelque données générales

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE TRANSCUTANÉE (RTE)

La radiothérapie conformationnelle

Cette technique a permis l’optimisation de la radiothérapie des cancers du col utérin.
Elle permet de  mieux couvrir le volume cible et de mieux épargner les organes à risque en diminuant le volume traité. En moyenne, la conformation permet de diminuer de 34 % le volume vésical et de 15 % le volume d’intestin grêle recevant 70 % de la dose prescrite. En revanche, le volume de rectum recevant au moins 70 % de la dose prescrite est augmenté, surtout lors de l’irradiation des lésions localement évoluées.

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)

C'est une optimisation de la technique précédente potentiellement efficiente pour mieux épargner le tractus digestif lors des irradiations des cancers du col utérin par analogie avec les résultats obtenus pour les cancers de la prostate.
La forme en « U » des volumes pelviens, entourant les organes à risque, se prête parfaitement à une irradiation avec modulation d’intensité.
Actuellement, la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité s’est imposée comme standard de prise en charge pour les cancers du col utérin localement évolués.

LA CURIETHÉRAPIE

On distingue deux modalités de curiethérapie ou brachythérapie :

• Endocavitaire, où les sources radioactives sont situées dans le vagin au contact de la tumeur
• Interstitielle, où les sources radioactives sont placées à l'intérieur de la tumeur
  
  

La curiethérapie est délivrée à l’aide d’une source radioactive (iridium 192, césium). Les techniques modernes permettent d’utiliser la curiethérapie en haut débit de dose (HDR). Les doses standards délivrées par curiethérapie exclusive ou en association avec une radiothérapie externe sont de l'ordre de 60 Gray (Gy).

Le délai entre radiothérapie externe (RTE) et curiethérapie doit être le plus court possible : 1 à 2 semaines. La durée totale du traitement complet RTE + curiethérapie doit être si possible inférieure à deux mois.

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE (RTE)

LES MODALITÉS DU TRAITEMENT

La radiothérapie adjuvante

Son objectif
Il est de détruire toutes les cellules cancéreuses pouvant rester dans la zone opérée.
Le pelvis tout entier est traité après la chirurgie. Selon l'emplacement des ganglions affectés, le champ des radiations peut être étendu pour couvrir aussi la zone de l'abdomen appelée champ para-aortique.

Quand ?
Si vous ne suivez pas de chimiothérapie, la radiothérapie commence dès la cicatrisation de la plaie, au plus tard à la 12^ème semaine après l'intervention chirurgicale, même si rien ne le prouve scientifiquement.
Si vous suivez une chimiothérapie, la plupart des centres recommandent d'attendre la fin de la chimiothérapie pour entreprendre une radiothérapie. Parfois cependant, les deux types de traitements sont administrés ensembles, c'est alors une radiochimiothérapie.

La radiothérapie néoadjuvante ou d'induction

Elle est réalisée avant la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie. Elle est utile pour détruire les cellules cancéreuses et réduire la taille de la tumeur.

La radiothérapie intra-abdominale

Dans le cas où des cellules cancéreuses seraient décelées dans les prélèvements de liquide de l'abdomen retirés lors de la chirurgie, une solution radioactive, comme le phosphate radioactif (P-32), peut être injectée dans la cavité pelvienne et abdominale après la chirurgie.

LA RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE (RTC)

Le contexte

Pour les cancers localement avancés (stades IB2 à IV), c'est une option importante car l'efficacité de la radiothérapie est améliorée par la chimiothérapie qui agit, alors comme un radio-sensibilisant.
Il a récemment été démontré que l'association d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie à base de cisplatine, par rapport à une radiothérapie simple, permettait d'obtenir une amélioration significative du contrôle local de la maladie et une augmentation de la survie globale par  pour les stades IB, IIA et IIB ayant des facteurs de mauvais pronostic et pour les stades III et IVA, sans envahissement ganglionnaire lombo-aortique.

En pratique...

La radiochimiothérapie s'étale sur 5 semaines.
Les zones à irradier sont déterminées par l'imagerie médicale ou par la lymphadectomie (curage ganglionnaire) laparoscopique première.
La curiethérapie est réalisée 8 à 10 jours après la radiothérapie externe.
De 5 à 6 cures de chimiothérapie sont administrées en même temps. Il s'agit, habituellement, d'un protocole 5-FU + cisplatine.

Concrètement...

LES ACTEURS

Vous rencontrerez habituellement en consultation un médecin radiothérapeute qui vous examinera et vous expliquera votre traitement, la durée et le rythme des séances.

LE CENTRAGE

Il a pour but de définir précisément la région à irradier, les zones à protéger et la technique d’irradiation la mieux adaptée à votre cas.
Pour cela, des clichés radiologiques seront réalisés grâce à un « simulateur », appareil possédant les mêmes caractéristiques techniques que le futur appareil de traitement. La zone à irradier sera repérée par des marques au feutre sur la peau (à ne pas effacer) ou par de petits points de tatouage de la taille d’une pointe de stylo (ces points de tatouages restent de manière permanente).Cette étape de repérage dure 40 à 60 minutes.
Le traitement lui-même ne débutera que plusieurs jours après, des calculs étant nécessaires. Pour préciser encore les régions à irradier et celles à éviter, un « scanner radiothérapie » peut vous être proposé, avant, pendant ou après
le centrage.

LES SÉANCES

Votre installation sur la table

Vous serez placée sur la table d'irradiation de la même façon que vous étiez placé lors de la simulation. Vous serez allongée sur le dos ( décubitus dorsal) et vos bras sur la poitrine.
La contention se fera grâce à des cales sous les pieds ou sous les genoux, un matelas de contention. Dans ce cas, il n'y a pas de moule thermoformé.
Les repères balistiques, alignement, isocentre... seront marqués sur vous et sur la contention.

Le rythme d'administration

Le rythme et la durée du traitement, déterminés par le radiothérapeute, doivent être respectés.
La radiothérapie est habituellement réalisée 1 fois par jour, tous les jours sauf le weekend. La durée d'une séance d'irradiation est d'environ 15 minutes.
L durée standard du traitement est de 6 semaines.

Comment cela se passe-t-il ?

Durant le traitement, vous êtes constamment surveillé à l'aide d'une caméra de télévision et en contact avec l'infirmier(e) par un interphone. La séance peut être interrompue à tout moment si nécessaire. Les paramètres d'irradiation sont constamment contrôlés par un ordinateur.
Des radiographies prises pendant la séance contrôlent également votre traitement.
Chaque médecin qui vous a pris en charge assurera avec les infirmiers une surveillance clinique, demandera les prises de sang et les radiographies qu'il juge utiles. 

IMPORTANT...

Le traitement de chimioradiothérapie et de curiethérapie doit être réalisé en moins de deux mois.

LA CURIETHéRAPIE

LES MODALITÉS...

Elle doit être réalisée chaque fois que possible, si le col est cathétérisable et si la conformation anatomique le permet....
Le plus souvent c'est un traitement adjuvant qui débute après l'intervention chirurgicale, parfois avant, c'est alors un traitement néoadjuvant.
La curiethérapie est réalisée à débit de dose pulsé ou haut débit de dose. Elle peut nécessiter une hospitalisation de quelques jours en secteur spécialisé.
Les doses délivrées par curiethérapie exclusive ou en association avec une radiothérapie externe sont de l'ordre de 60 Gy. Ces doses sont délivrées à bas débit de dose, 0,4 Gy par heure ou grâce à des projecteurs de source à haut débit de dose, 2 à 3 Gy par minute.

EN PRATIQUE…

Le moulage vaginal

Une prise d'empreinte vaginale est nécessaire. Cet acte, indolore, ne nécessite pas d'anesthésie et permet de visualiser parfaitement la topographie et l'extension tumorales ainsi que l'anatomie vaginale. À partir de cette empreinte, est confectionné un appareil vaginal moulé qui permettra d'adapter au mieux la géométrie et la longueur des sources radioactives. Cet appareil vaginal moulé était jusqu'à récemment fabriqué avec de l'Alginate. L'utilisation actuelle de Palapress permet l'obtention d'un moule transparent et léger. De ce fait, la géométrie des sources peut être plus facilement obtenue et vérifiée.

La mise en place de la source radioactive

Dans une curiethérapie dite interstitielle, le radiothérapeute met en place, sous anesthésie générale, des tubes plastiques dans le lit opératoire ou volume tumoral à l’aide d’aiguilles métalliques, selon une géométrie précise. Un contrôle radiologique de l’implantation est ensuite réalisé afin de permettre un calcul dosimétrique.

La radiothérapie proprement dite

Le chargement de la source radioactive est différé, lorsque les calculs sont faits. L'intensité de l'exposition aux radiations est fonction de l'étendue de la maladie et de son grade histologique.
Dans les cas où seulement le tiers supérieur du vagin (le cul-de-sac vaginal) doit être traité, une insertion radioactive de césium-137 est placée dans l’utérus. Plusieurs cures sont en général nécessaires.
Dans certains cas, une association des deux radiothérapies (externe et interne) est nécessaire.

Les conséquences

La curiethérapie peut affecter, habituellement légèrement, les organes avoisinants comme la vessie ou le rectum. Très rarement un rétrécissement du vagin (sténose) est observé. 
Les complications surviennent majoritairement dans les trois à cinq premières années suivant le traitement. Les complications digestives surviennent classiquement plus précocement que les complications urinaires. 

Les indications de la curiethérapie dépendent de la taille de la tumeur...

Pour les tumeurs de moins de 1 cm de diamètre, le traitement consiste en une curiethérapie exclusive en deux applications délivrant une dose de 80 Gy à 100 Gy dans la partie supérieure du vagin.

Pour des tumeurs de 1 à 3 cm  associées ou non  à une extension locale, le traitement comporte une irradiation externe (RTE) à la dose de 20 à 40 Gy complétée par une curiethérapie de 30 Gy à 60 Gy dans la partie supérieure du vagin.

Pour des tumeurs plus volumineuses, de 3 à 6 cm, associées à une extension proximale paramétriale et/ou vaginale, le traitement consiste en une irradiation externe de 40 Gy et une curiethérapie à la dose de 40 Gy à 60 Gy dans la partie supérieure du vagin.

En cas de tumeurs évoluées, de taille supérieure à 6 cm associées ou non à une extension locale, le traitement comporte une irradiation externe de 40 Gy à 50 Gy associée à une curiethérapie endocavitaire plus ou moins interstitielle de 50 Gy à 70 Gy dans la partie supérieure du vagin. Dans tous les cas, le débit de dose est maintenu constant de l'ordre de 0,8 à 1 Gy/h–1 grâce à l'adaptation de l'activité des sources en fonction de la taille du moulage.

Les effets indésirables de la radiothérapie...

Les effets immédiats les plus fréquents sont :

• Des troubles digestifs : diarrhées, les deux premières semaines de traitement, des nausées et des vomissements, une crise d’hémorroïdaire
• Des envies d’uriner fréquentes
• Des rougeurs de la peau de la vulve et de la raie des fesses, une chute des poils du pubis, une inflammation du vagin avec des pertes vaginales blanches ou sanguinolentes (surtout lors de curiethérapie)
  
  
  

De plus...

La moelle osseuse pelvienne est le siège de près de 50 % de l’hématopoïèse totale. La radiothérapie des aires ganglionnaires pelviennes, et des cancers situés à proximité des structures osseuses du bassin, expose à une toxicité hématologique de l’ordre de 30 à 70 %...

Mise à jour

2 mai 2021