Radiothérapie

Les différentes modalités de la radiothérapie

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE TRANSCUTANÉE (RTE)

La radiothérapie conformationnelle
Cette technique a permis l’optimisation de la radiothérapie des cancers du col utérin.
Elle permet de  mieux couvrir le volume cible et de mieux épargner les organes à risque en diminuant le volume traité. En moyenne, la conformation permet de diminuer de 34 % le volume vésical et de 15 % le volume d’intestin grêle recevant 70 % de la dose prescrite. En revanche, le volume de rectum recevant au moins 70 % de la dose prescrite est augmenté, surtout lors de l’irradiation des lésions localement évoluées.

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)
C'est une optimisation de la technique précédente potentiellement efficiente pour mieux épargner le tractus digestif lors des irradiations des cancers du col utérin par analogie avec les résultats obtenus pour les cancers de la prostate.
La forme en « U » des volumes pelviens, entourant les organes à risque, se prête parfaitement à une irradiation avec modulation d’intensité.
Actuellement, la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité s’est imposée comme standard de prise en charge pour les cancers du col utérin localement évolués.

LA CURIETHÉRAPIE

On distingue deux modalités de curiethérapie ou brachythérapie : endocavitaire, où les sources radioactives sont situées dans le vagin au contact de la tumeur ou interstitielle, où les sources radioactives sont placées à l'intérieur de la tumeur.
La curiethérapie est délivrée à l’aide d’une source radioactive (iridium 192, césium). Les techniques modernes permettent d’utiliser la curiethérapie en haut débit de dose (HDR). Les doses standards délivrées par curiethérapie exclusive ou en association avec une radiothérapie externe sont de l'ordre de 60 Gray (Gy).
Le délai entre radiothérapie externe (RTE) et curiethérapie doit être le plus court possible : 1 à 2 semaines. La durée totale du traitement complet RTE + curiethérapie doit être si possible inférieure à deux mois.

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE (RTE)

LES MODALITÉS DU TRAITEMENT

La radiothérapie adjuvante

Son objectif
Il est de détruire toutes les cellules cancéreuses pouvant rester dans la zone opérée.
Le pelvis tout entier est traité après la chirurgie. Selon l'emplacement des ganglions affectés, le champ des radiations peut être étendu pour couvrir aussi la zone de l'abdomen appelée champ para-aortique.

Quand ?
Si vous ne suivez pas de chimiothérapie, la radiothérapie commence dès la cicatrisation de la plaie, au plus tard à la 12^ème semaine après l'intervention chirurgicale, même si rien ne le prouve scientifiquement.
Si vous suivez une chimiothérapie, la plupart des centres recommandent d'attendre la fin de la chimiothérapie pour entreprendre une radiothérapie. Parfois cependant, les deux types de traitements sont administrés ensembles, c'est alors une radiochimiothérapie.

La radiothérapie néoadjuvante ou d'induction

Elle est réalisée avant la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie. Elle est utile pour détruire les cellules cancéreuses et réduire la taille de la tumeur.

La radiothérapie intra-abdominale

Dans le cas où des cellules cancéreuses seraient décelées dans les prélèvements de liquide de l'abdomen retirés lors de la chirurgie, une solution radioactive, comme le phosphate radioactif (P-32), peut être injectée dans la cavité pelvienne et abdominale après la chirurgie.

LA RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE (RTC)

Le contexte

Pour les cancers localement avancés (stades IB2 à IV), c'est une option importante car l'efficacité de la radiothérapie est améliorée par la chimiothérapie qui agit, alors comme un radio-sensibilisant.
Il a récemment été démontré que l'association d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie à base de cisplatine, par rapport à une radiothérapie simple, permettait d'obtenir une amélioration significative du contrôle local de la maladie et une augmentation de la survie globale par  pour les stades IB, IIA et IIB ayant des facteurs de mauvais pronostic et pour les stades III et IVA, sans envahissement ganglionnaire lombo-aortique.

En pratique...

La radiochimiothérapie s'étale sur 5 semaines.
Les zones à irradier sont déterminées par l'imagerie médicale ou par la lymphadectomie (curage ganglionnaire) laparoscopique première.
La curiethérapie est réalisée 8 à 10 jours après la radiothérapie externe.
De 5 à 6 cures de chimiothérapie sont administrées en même temps. Il s'agit, habituellement, d'un protocole 5-FU + cisplatine.

Comment se déroule la radiothérapie externe, en pratique ?

AVANT LE TRAITEMENT 

Le repérage (ou simulation)
Le radiothérapeute repère la cible sur laquelle les rayons vont être dirigés et les organes à risque à protéger (intestin grêle, rectum, sigmoïde, vessie, vagin, périnée…). Pour cela, un scanner est réalisé afin d’obtenir une simulation en 3D de la zone à traiter et des organes.
Pendant cette séquence de repérage, la position que vous reprendrez à chaque séance est soigneusement définie. Un marquage sur la peau sera réalisé et différents accessoires spécialement adaptés pour assurer votre immobilité sont réalisés (filets, repose-jambes).

La dosimétrie
Après le repérage intervient l’étape de dosimétrie. Elle permet de définir précisément le volume à traiter et de préciser la dose. A cette occasion, sont délimiter les organes à risque à épargner durant l’irradiation.
Le plan de traitement définitif précise la dose totale et ses modalités de délivrance, ainsi que le nombre de séances et leur calendrier. Souvent, le traitement comporte 25 séances à d’une séance par jour, 5 jours par semaine.

LE TRAITEMENT

La séance...
Vous êtes installée sur la table de traitement, dans la position qui a été déterminée lors du scanner de la phase de repérage avec les accessoires associés. Le plus souvent, vous êtes allongée sur le dos, les bras sur la poitrine ou au-dessus de la tête, posés sur un support. Les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter et vous devez rester immobile durant la séance.
Avant la séance, des images sont réalisées systématiquement pour vérifier le positionnement.. Pendant la séance, vous êtes seule dans la salle qui reste éclairée et vous restez en lien continu avec les manipulateurs par le biais d’un interphone et d’une caméra vidéo.
La durée de la séance est d’environ 15 minutes. Le temps d’irradiation lui-même est de courte durée, de quelques minutes. L’irradiation est invisible et indolore. Vous ne ressentez aucune sensation particulière pendant la séance. 

Important !
Les séances de radiothérapie externe ne rendent pas radioactif. Il n’y a donc pas de précaution à prendre vis-à-vis de votre entourage (même les enfants et les femmes enceintes) une fois la séance terminée.

Le suivi après traitement
Durant toute la durée du traitement, des consultations avec l’oncologue radiothérapeute sont programmées régulièrement, en général une fois par semaine. 
L’objectif est de s’assurer que le traitement se déroule dans les meilleures conditions, de constater l’apparition des effets secondaires, de vous conseiller ou de prescrire un traitement adapté à ces effets. 
Des visites de surveillance sont également planifiées à l’issue de la radiothérapie.
 

LA CURIETHéRAPIE

LA TECHNIQUE

En bref...
C’est une radiothérapie « interne » qui consiste à placer de façon temporaire un élément radioactif, généralement de l’iridium 192, au contact de la tumeur. Il existe deux modes de curiethérapie dont la différence est liée à l'intensité du débit d’activité de la source radioactive utilisée : la curiethérapie à débit pulsé et la curiethérapie à haut débit de dose. 
Pour les traitements des cancers invasifs du col de l’utérus, la curiethérapie est pratiquée après une radiothérapie ou une radiochimiothérapie..

La curiethérapie endocavitaire ou endoluminale.
L’élément radioactif est diffusé sur la tumeur grâce à un applicateur en plastique, positionné dans l’utérus et placé contre la tumeur.

La curiethérapie interstitielle.
La source radioactive est implantée grâce à de fins cathéters insérés très précisement dans la tumeur ou les tissus qui l’entourent. 
Du fait de sa radioactivité, la source libère spontanément au cours du temps des rayons qui vont détruire les cellules cancéreuses. La curiethérapie permet de délivrer de façon ciblée sur le col de l’utérus une dose élevée, complémentaire à celle de la radiothérapie externe. Son objectif est d’optimiser la destruction des cellules cancéreuses en préservant les organes voisins.
La dose totale délivrée à la tumeur et au col utérin est la même, quel que soit le type de curiethérapie utilisé. Leur efficacité est identique. 
Quelle que soit la curiethérapie, une hospitalisation de quelques jours est nécessaire.

La curiethérapie à débit pulsé
La source radioactive utilisée est l’iridium 192. Elle est projetée dans le matériel intra-utérin pendant 15 à 30 minutes, toutes les heures pendant 50 heures. Le traitement complet dure environ 3 jours. 
La source avance à l’intérieur des câbles, non pas en continu, mais par pas successifs de 2,5 à 5 mm. La durée de l’arrêt entre chaque pas définit une quantité donnée de rayonnements, ce qui permet ainsi d’adapter au mieux l’irradiation à la forme de la tumeur. 
Les séances se déroulent directement dans votre chambre. Le traitement peut être administré en continu, jour et nuit, ou être interrompu la nuit.

La curiethérapie à haut débit de dose

La technique
Cette curiethérapie utilise une activité radioactive différente de celle utilisée pour la curiethérapie à débit pulsé. Le mode d’implantation du matériel, sous anesthésie, est le même qu’en débit pulsé et le traitement nécessite également une hospitalisation de quelques jours.
Lors de chaque séance, vous êtes emmenée au bloc pour brancher le matériel intra-utérin au projecteur de source de haut débit. La séance dure quelques minutes et est indolore. Vous êtes ensuite raccompagnée dans votre chambre.

Deux schémas de traitement sont possibles :
4 séances réparties sur 2 semaines nécessitant 2 hospitalisations à une semaine d’intervalle : à chaque hospitalisation, le dispositif est implanté selon le mode opératoire décrit précédemment, une sonde urinaire est également posée. Une séance par jour est réalisée. Vous êtes hospitalisée 2 jours et 1 nuit. Après le retrait du matériel, vous pouvez sortir. Cette hospitalisation est répétée la semaine suivante selon les mêmes modalités
4 séances réparties sur 3 jours d’hospitalisation consécutifs, à raison de 2 séances par jour. Le matériel est implanté selon le mode opératoire décrit précédemment.

EN PRATIQUE

Avant le traitement : le placement de l’applicateur
Il est nécessaire de mettre en place l'applicateur qui recevra la source radio-active à l’intérieur de l’utérus, sous anesthésie. Il s’agit le plus souvent d’un applicateur standard, en plastique, et plus rarement d’un moule vaginal fabriqué sur mesure avant l’hospitalisation. Il est composé d’une sonde intra-utérine et d’un applicateur constitué de deux barillets placés de part et d’autre du col de l’utérus. La position de ce matériel, par rapport à la tumeur et aux organes voisins, est contrôlée par la réalisation d’une imagerie en 3 dimensions (IRM ou scanner). Ces images permettent ensuite de calculer, par une étude informatisée, la quantité et la répartition des rayons qui seront libérés par la source, ainsi que la durée du traitement (dosimétrie). Une sonde urinaire est placée également, pendant l’anesthésie.

Le déroulement du traitement
Après la mise en place du matériel et le calcul de la dosimétrie, le traitement peut démarrer. Celui-ci est effectué au bloc ou dans votre chambre, selon le type de curiethérapie. Le manipulateur relie le matériel à l’aide de câbles à un conteneur qui renferme la source radioactive, qui avance à l’intérieur des câbles.
Il ne vous sera pas possible de vous lever ou de vous déplacer pendant ce temps d’hospitalisation, afin que le matériel reste bien en place.  Pour des raisons de radioprotection, les visites de vos proches ne sont pas possibles pendant l’hospitalisation.

Après le traitement
À l’issue du traitement, l’applicateur est retiré généralement pas sous anesthésie générale. La sonde urinaire est également retirée. Dès que l’applicateur est retiré, vous pourrez vous doucher, par exemple. Il n’y a aucune recommandation concernant d’éventuels mouvements à éviter.
À votre sortie, vous ne présentez aucun risque de radioactivité pour votre entourage, car les sources radioactives ont été retirées en même temps que l’applicateur. Une ordonnance vous est remise afin de vous prescrire des soins locaux éventuels (lavages vaginaux) et une hydratation locale. Un rendez-vous de contrôle est pris avec le médecin qui vous suit.

Les indications de la curiethérapie dépendent de la taille de la tumeur...

Pour les tumeurs de moins de 1 cm de diamètre, le traitement consiste en une curiethérapie exclusive en deux applications délivrant une dose de 80 Gy à 100 Gy dans la partie supérieure du vagin.

Pour des tumeurs de 1 à 3 cm  associées ou non  à une extension locale, le traitement comporte d'abord une irradiation externe (RTE) à la dose de 20 à 40 Gy complétée par une curiethérapie de 30 Gy à 60 Gy dans la partie supérieure du vagin.

Pour des tumeurs plus volumineuses, de 3 à 6 cm, associées à une extension proximale paramétriale et/ou vaginale, le traitement consiste en une irradiation externe de 40 Gy et une curiethérapie à la dose de 40 Gy à 60 Gy dans la partie supérieure du vagin.

En cas de tumeurs évoluées, de taille supérieure à 6 cm associées ou non à une extension locale, le traitement comporte une irradiation externe de 40 Gy à 50 Gy associée à une curiethérapie endocavitaire plus ou moins interstitielle de 50 Gy à 70 Gy dans la partie supérieure du vagin. Dans tous les cas, le débit de dose est maintenu constant de l'ordre de 0,8 à 1 Gy/h–1 grâce à l'adaptation de l'activité des sources en fonction de la taille du moulage.

Les stratégies mixtes (radiothérapie externe et curiethérapie)

Dans le cas des traitements des cancers invasifs du col de l’utérus. 
Ces tumeurs sont définies comme des tumeurs mesurant plus de 4 cm dans leur plus petite dimension, et/ou étendues au-delà du col utérin, soit localement (paramètres, vagin ou aux organes de proximité comme la vessie ou le rectum) ou étendus loco-régionalement (adénopathies pelviennes et/ou lombo-aortiques).
La curiethérapie est administrée après une radiothérapie ou une radiochimiothérapie, à la suite de la réalisation d’une IRM de réévaluation..
Le traitement de référence dans cette situation consiste en une association d’une radiothérapie externe (pelvienne, et éventuellement lombo-aortique, en fonction du bilan radiologique et/ou laparoscopique) à la dose de 45 à 50 Gy en 25 fractions de 1.8 à 2 Gy, avec « boosts » concomitants ou séquentiels au niveau des adénopathies et potentialisée par l’administration d’une chimiothérapie à base de sels de platine. 
Le traitement est complété par l'association d'un implantant interstitiel à un implant endocavitaire (curiethérapie utérovaginale).

Pour les cancers du col utérins localement évolués
Le complément d’irradiation en curiethérapie augmente significativement la survie globale. De plus, il permet un meilleur taux de contrôle local.

Les effets indésirables de la radiothérapie...

Les effets immédiats les plus fréquents sont :

• Des troubles digestifs : diarrhées, les deux premières semaines de traitement, des nausées et des vomissements, une crise d’hémorroïdaire
• Des envies d’uriner fréquentes
• Des rougeurs de la peau de la vulve et de la raie des fesses, une chute des poils du pubis, une inflammation du vagin avec des pertes vaginales blanches ou sanguinolentes (surtout lors de curiethérapie)

De plus...
La moelle osseuse pelvienne est le siège de près de 50 % de l’hématopoïèse totale. La radiothérapie des aires ganglionnaires pelviennes, et des cancers situés à proximité des structures osseuses du bassin, expose à une toxicité hématologique de l’ordre de 30 à 70 %...

Mise à jour

10 décembre 2023