Chirurgie

La chirurgie est le traitement de référence d’un cancer de l’endomètre

L'HYSTÉRECTOMIE SIMPLE 

Elle consiste en l'ablation de l'utérus en entier, incluant le corps et le col. Dans ce cas, le paramètre (tissu conjonctif libre autour de l'utérus) et les ligaments utéro-sacrés (tissu conjonctif reliant l'utérus et le sacrum) ne sont pas enlevés. Il en va de même pour le vagin.

L'HYSTÉRECTOMIE RADICALE

Comme l'hystérectomie simple, cette opération consiste en l'ablation de l'utérus en entier.
De plus, le chirurgien procèdera à une ablation des tissus avoisinants (paramètre et ligaments utéro-sacrés qui réunissent la partie inférieure de la face postérieure du corps utérin au sacrum) et de la partie supérieure du vagin (environ 1,5 cm) située près du col de l'utérus.
Cette intervention est pratiquée dans les mêmes conditions que l'hystérectomie simple, avec ou sans prélèvements de ganglions lymphatiques.

LES HYSTÉRECTOMIES ÉLARGIES 

L’hystérectomie est dite élargie si elle emporte tout ou partie du paracervix.
Au cours de cette opération, appelée salpingo-ovariectomie bilatérale, en plus de l’hystérectomie, les trompes de Fallope et les ovaires seront enlevés. C'est l'hystérectomie totale extra-fasciale avec annexectomie. La réalisation de gestes supplémentaires (lymphadénectomie, omentectomie*) dépend du stade clinique, du type histologique et du grade.
Cette intervention est préconisée pour les stades avancés de la maladie.

* L'omentectomie correspond à l'ablation de l'épiploon. L'épiploon est également appelée « omentum » et correspond à deux replis de la membrane qui protège les organes situés dans l'abdomen, le péritoine. 

Les techniques coelioscopiques avec ou sans robot, de plus en plus proposées...

DE QUOI S'AGIT-IL ?

Ce sont des techniques faites pour observer l'intérieur de l'abdomen et du pelvis au moyen d'un tube flexible fin muni d'une fibre optique. Ce tube est introduit par une petite incision pratiquée sur l'abdomen. Des instruments chirurgicaux peuvent être introduits par le tube permettant le prélèvement des ganglions sans pratiquer une grande incision dans l'abdomen.
La chirurgie laparoscopique robot-assistée est une technique en pleine essor.

EN PRATIQUE...

Durant la chirurgie laparoscopique, certains gynécologues vont utiliser le laparoscope pour détacher l'utérus avec ou sans les ovaires du bassin jusqu'au niveau du col de l'utérus à travers de petites incisions de 5 à 10 mm pour ensuite utiliser un appareil pour fractionner l'utérus en petites pièces afin de permettre de sortir les fragments de l'utérus à travers une incision abdominale de 15 à 20 mm. Au total, on fera 3 ou 4 petites incisions abdominales de 5 à 20 mm.
La durée de l'intervention est plus longue que celle des techniques traditionnelles. 

LE POUR ET LE CONTRE... 

Cette méthode est devenue la technique de référence, en particulier pour les tumeur à faible risque ou intermédiaire.
Ces techniques ont raccourci le temps de convalescence après la chirurgie. Par cette technique, le chirurgien peut enlever l’utérus ainsi que les ganglions adjacents.
Des problèmes courants, en général, peu sérieux peuvent survenir. Il peut s’agir de nausées et vomissements, de douleurs au niveau des cicatrices, un gonflement de l'abdomen, des douleurs à l'ombilic, des douleurs aux épaules ou une difficulté à uriner ou des douleurs en urinant.
Il faut savoir qu'en cas de problème, le chirurgien à toujours la possibilité de passer à une technique traditionnelle.

Les techniques chirurgicales traditionnelles

LA VOIE ABDOMINALE

Pour réaliser une hystérectomie par cette voie, deux options d’abord de la lésion sont possibles. L'ouverture de l'abdomen horizontale est dénommée médiane ombilicale et est réalisée entre le pubis et l'ombilic.
L'ouverture par une incision verticale est appelée transversale sus-pubienne ou incision de Pfannenstiehl.

LA VOIE BASSE

Le principe
L’hystérectomie vaginale ou par voie basse, est réalisée par les voies naturelles et ne comporte pas d'incision abdominale.
C'est la voie d'abord de référence pour les stades précoces de la maladie (stade I) ou pour les malades fragiles.
Dans le cas d’une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie, dite coeliovaginale, le laparoscope est inséré à travers deux ou trois petites incisions sur l'abdomen. Les petits instruments introduits permettent de libérer l'utérus de ses attaches, qui peut alors être enlevé par le vagin.

Les contre indications
Les principales sont les suivantes :

• L’existence d’une masse abdominale ou annexielle associée
• La présence d’une tumeur infiltrant de plus de la moitié du myomètre supérieur car il existe un risque rupture durant l’opération
• Un diamètre utérin supérieur à 8 cm
• Un vagin trop étroit
• Un col haut situé
• Une arthrose majeure de la hanche (coxarthrose)

LE CURAGE GANGLIONNAIRE PELVIEN

DE QUOI S’AGIT-IL ?

C’est l’ablation chirurgicale des ganglions et des sites de drainage lymphatiques des cancers lymphophiles invasifs.
Les curages ganglionnaires précis sont possibles grâce aux connaissances de la diffusion anatomique des cellules cancéreuses par voie lymphatique. De plus, la diffusion des cellules tumorales se fait en règle de façon ordonnée par envahissement successif des groupes ganglionnaires.

La technique du ganglion sentinelle
Le principe est de repéré le premier relai ganglionnaire et de vérifier son atteinte aou non une technique comportant au moins soit un isotope + Bleu Patenté soit par Vert d’indocyanine (Fluorescence). L’injection cervicale d’un colorant, le vert d’indocyanine (ICG) au moment de l’intervention. Il est nécessaire de disposer d’une caméra proche-infrarouge afin de repérer la fluorescence émise par le vert d’indocyanine.
Le ganglion est prélevé et analysé. S'il est sain, il n'y a pas du curage ganglionnaire. S'il est touché, le chirurgien procédera à un curage ganglionnaire lombo-aortique est recommandé mais pas le curage pelvien . Cette technique s'adresse aux patientes appartenant aux groupes de risque faible avec taille tumorale >35 mm.

Quelles chaines ganglionnaires ?
Pour le cancers de l'endomètre, la diffusion lymphatique se fait vers les ganglions pelviens et les  ganglions para-aortiques. Des ganglions lymphatiques dans la région pelvienne et le long de l’aorte seront retirés (curage).

LES DIFFÉRENTS TYPES DE CURAGES

Les curages de nécessité s’adressent aux ganglions cliniquement envahis (N1 ou plus). A l’opposé les curages de principe ou prophylactiques s’adressent aux ganglions impalpables (N0) ou ayant un aspect inflammatoire (N1a).

COMMENT ?

Le curage ganglionnaire est en général effectué en même temps que la tumeur (monobloc). En cas de chirurgie laparoscopique, le prélèvement des ganglions lymphatiques par laparoscopie est aussi efficace que par les techniques chirurgicales conventionnelles, ce qui explique pourquoi cette procédure est proposée.

CURAGE OU PAS CURAGE GANGLIONNAIRE DE PRINCIPE ?

L’utilité du curage ganglionnaire de principe est discutée parmi les spécialistes pour les stades initiaux de la maladie. De ce fait, il n’est pas systématique dans le traitement des cancers de l’endomètre.
Les recommandations actuelles sont de ne pas réaliser de curage pelvien pour les cancers à risque faible (type 1 histologique stade IA grade 1-2) et intermédiaire (type 1 histologique stade IA grade 3 et IB grade 1-2),
S’il est nécessaire, cette opération est réalisée par la même incision chirurgicale de l'abdomen que celle nécessaire pour une hystérectomie abdominale.

Recommandations en matière de curage ganglionnaire

L'INTERVENTION ET LES SUITES OPÉRATOIRES …

La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une hystérectomie radicale par chirurgie traditionnelle dure de deux heures environ.
Quand vous vous réveillez après l'opération, vous êtes placée en salle de réveil. Vous y resterez jusqu'à votre réveil complet et jusqu’à ce que vos signes vitaux, tension, pouls et respiration, soient stables. Vous retournerez ensuite dans votre chambre.

Après intervention par voie basse une mèche ou compresse est parfois laissée dans le vagin dans les suites immédiates. En cas d'ouverture de l'abdomen, un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont mis en place dans l’abdomen ou le périnée pour drainer le sang et les liquides qui s’accumulent au cours du processus de cicatrisation.
Les soins du drain comprennent l’évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies ainsi que la surveillance nécessaire par le médecin ou l’infirmière. La plupart des drains sont retirés au 4ème jour.
Une sonde vésicale sera mise en place pour 2 ou 3 jours.

Assez rapidement, les médecins demandent aux patientes de se lever pour éviter les phlébites qui seront prévenues par un médicament anticoagulant et le port de bas de contention.
En cas de chirurgie par voie vaginale ou par cœlioscopie, l’intervention est réalisée soit en ambulatoire (sortie le jour même de l’intervention) soit avec une hospitalisation courte (sortie le lendemain de l’intervention).
En cas de chirurgie par laparotomie, la durée d’hospitalisation post-opératoire est en moyenne de 4 jours.
L'activité normale peut habituellement être reprise de quatre à huit semaines après.
Il est recommandé d’éviter tout rapport sexuel, port de tampon, bain, ou activités aquatiques, ainsi que toute activité sportive soutenue jusqu’à la consultation post opératoire.
L'activité sexuelle peut être reprise de six à huit semaines après l’opération.

La plupart des patientes revoient leur chirurgien trois ou quatre semaines après l'opération. Votre chirurgien vous expliquera les résultats de l'examen de l’utérus au microscope et vous parlera de votre traitement post-chirurgical. Si un traitement complémentaire est nécessaire, vous serez prise en charge par d'autres spécialistes, comme un cancérologue médical et/ou un radiothérapeute oncologue.

En résumé...

Mise à jour

24 octobre 2019