Bilan préthérapeutique

La démarche

Trois niveaux d’extension sont analysés :

• Locale et en particulier l’envahissement possible des organes de voisinage ;
• Locorégionale et en particulier l’envahissement lymphatique ;
• À distance avec l’existence de métastases dans d’autres organes.

Les recommandations actuelles

LA TUMEUR N'EST PAS PALPABLE

Le plus souvent, aucun bilan d’extension n’est fait avant la chirurgie.
Après la chirurgie, en cas de carcinome canalaire in situ (Ccis) aucun bilan n’est réalisé.
En cas de carcinome canalaire infiltrant, le bilan d’extension sera fonction des paramètres pronostiques histologiques et biologiques.

LA TUMEUR EST PALPABLE

C'est une T < 3 cm
Si elle mesure moins de 3 cm (T1 et T2) , on vous demandera une simple radiographie pulmonaire.

Dans les autres cas
Pour les tumeurs de plus de 3 cm ou localement évoluées ou inflammatoires ou associées à des adénopathies axillaires fixées, un bilan d’extension complet se justifie. Le bilan de première intention peut reposer sur l’une des trois options suivantes :

• Radiographie du thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse;
• TDM thoraco-abdominale et scintigraphie osseuse;
• TEP-TDM au 18FDG

D'AUTRES EXAMENS POSSIBLES...

En préopératoire
Il est alors effectué avant de débuter tout traitement et il comprend, les dosages suivants : un hémogramme (NFS), un bilan hépatique comprenant le dosage des phosphatases alcalines, gamma GT, des 5' nucléotidases et un ionogramme sanguin, comprenant, en particulier la calcémie

Les marqueurs tumoraux
C’est, à cette occasion, qu’un dosage de ces marqueurs tumoraux, comme le «CA15-3», pourra être demandé ou plus rarement l’ACE.

Les nouveaux biomarqueurs tissulaires

Grâce aux études portant sur le génome des tumeurs du sein, deux types d'examens complémentaires ont été développés

• Une nouvelle classification des tumeurs (taxonomie), basée non plus sur les caractéristiques histologiques, mais sur l’expression d’un groupe de 500 gènes environ
• La recherche de "signatures moléculaires" définies par l’expression d’un nombre de gènes plus réduit. La recherche de ces "signatures moléculaires" a pour objectif de mieux préciser  le risque de rechute  de la maladie et de prédire l’efficacité probable d’un traitement

LES TESTS PREDICTIFS

UNE "SIGNATURE"

Le terme « signature » décrit la construction d’un modèle regroupant plusieurs caractéristiques moléculaires ou clinico-pathologiques permettant de répondre à cette question. 
Pour le cancer du sein, 3 outils évaluant les "signatures moléculaires" sont disponibles l'uPA/PAI-1, le Mammaprint™ et l'Oncotype DX™ qui n’ont pas opté pour une utilisation brevetée, mais pour une lecture des tests centralisée dans leurs locaux.

MAMMAPRINT™

Elle fait fait appel aux puces à ADNc. Elle est validée par les autorités de santé aux États-Unis et en Europe main n'est pas encore pris en charge par l'Assurance Maladie. 70 gènes sont évalués par 3 sondes pour chaque gène. Ils s'agit de gène dédiés et de gènes d’intérêts.
L'analyse se fait sur du tissu frais congelé, ce qui implique que le test soit décidé avant l'intervention. Les échantillons sont analysé par un laboratoire spécialisé à Amsterdam et les résultats sont disponibles dans les 10 jours.
C'est un test pronostic qui permet de classer les tumeurs en haut et bas risque de récidive. A partir des résultats obtenus, il permet de préciser les indications des traitements adjuvants. 

• Lorsque le risque est dit "faible" cela signifie que votre risque de présenter des métastase est faible et que la pertinence d'une chimiothérapie adjuvante doit être discutée. Ce test permet aussi d'identifier des patientes à risque de rechute et/ou métastases tardives (à 10 ou 20 ans).
• Lorsque le « risque élevé » est dit "élevé" cela indique que le risque de développer des métastases est accru et qu'une chimiothérapie adjuvante est donc le traitement indiqué en complément de l’hormonothérapie

ONCOTYPE DX™

C'est un test génomique qui fait appel à la technique RT-PCR (Real Time, Reverse-Transcriptase-Polymerase- Chain-Reaction) . Ce test est validé par les autorités de santé aux États-Unis et en Europe.
Il permet de rechercher 16 gènes d'intérêt : Ki67, STK15, SURVIVIN,CCNB1, MYBL2, MMP11, CTSL2,HER2, GRB7, GSTM1, CD68, BAG1, ER, PGR, BCL2, SCUBE2 et 5 gènes « témoins » de référence,  ACTB, GAPDH, RPLPO, GUS, TFRC pour déterminer les trois niveaux de risque de rechute de la maladie.
Le test nécessite du tissu tumoral fixé dans un bloc de paraffine et peut donc être réalisé a posteriori. La lecture est centralisée à Redwood aux États-Unis.
C'est un test pronostic. Il donne une valeur de Recurrence Score (RS) qui correspond à un niveau de risque de rechute pour chaque tumeur analysée : risque bas, intermédiaire ou haut. 
Les preuves qui étayent ces conclusions incluent notamment le plus grand essai clinique prospectif et randomisé sur le traitement adjuvant du cancer du sein : l'étude TAILORx et auquel ont participé plus de 10 000 patientes.
Le score de récurrence (RS) allant de 0 à 100 permet d'affiner les indications des chimiothérapies pour les patientes N0 (ganglions indemnes), N1 (1-3 ganglions touchés), N2 (plus de 3 ganglions touchés). Ce score permet de déterminer (5 sous groupes : 0-10 ; 11 -15 ; 16 -20 ; 21- 25 et 26-100). Il faut souligner que l'âge et le fait d'être ménopausée ou non sont des facteurs déterminant

• Patientes N0 et N1 ménopausées : RS < 26 Hormonothérapie (85% des patientes) ; RS ≥ 26 Chimiothérapie puis Hormonothérapie (15% des patientes)
• Patientes N0 non ménopausées : RS < 16 (40% des patientes) Hormonothérapie - RS 16-20 (20% des patientes) : traitement à discuter en fonction des autres facteurs de risques ; RS > 20 : Chimiothérapie puis hormonothérapie (30% des patientes)
• Patientes N1 non ménopausées : pas de test : Chimiothérapie puis Hormonothérapie.
• Patientes N2 (ménopausées ou non ménopausées) : pas de test : Chimiothérapie puis Hormonothérapie.

Il est indiqué chez les patientes ayant un cancer du sein de stade précoce ER +, HER2 -, sans envahissement ganglionnaire et permet d'affiner la stratégie thérapeutique à mettre en œuvre.

uPA/PAI-1
uPA et son inhibiteur PAI-1 sont des enzymes protéolytiques qui jouent un rôle important dans la dégradation du tissu de soutien conjonctif et la régulation des protéines d’adhésion impliquées dans la liaison entre la tumeur et son tissu de soutien et la migration des cellules tumorales.
L'uPA et le PAI-1 sont mesurés par une méthode dite Elisa sur des échantillons de tissus congelés.
Le test est homologué aux États-Unis pour classifier les patientes pN0.

CE QU'IL FAUT EN ATTENDRE...

Dans tous les pays où les tests génomiques sont réalisés, on assiste à une modification du plan de traitement initialement prévu dans 30 à 35 % des cas.
Parfois vers l’escalade : une chimiothérapie s’impose là où l’analyse des données anatomocliniques usuelles auraient conduit à une prise en charge sans chimiothérapie. Le plus souvent vers la désescalade, avec une abstention de traitement.
Sur ces bases, on peut raisonnablement estimer que chaque année, en France, 5000 à 7000 femmes pourraient éviter une chimiothérapie inutile et que 2000 à 3000 recevraient un traitement qui pourrait les sauver.

Les tests moléculaires pour le cancer du sein

Mise à jour

17 janvier 2022