Cancer du sein chez l'homme

C'est très rare...

Le cancer du sein chez l'homme est très rare et ne représente que moins de 1 % de l’ensemble des cancers du sein et moins de 0,5 % des cancers masculins, sauf en Afrique où sa fréquence est cinq fois plus élevée (zones où l'on retrouve des pathologies infectieuses endémiques susceptibles d'entraîner des pathologies hépatiques avec comme conséquence une hyperestrogénie absolue ou relative). Son incidence a tendance à augmenter ces dernières années.
L’âge de survenue est, en général vers 60 ans ; plus précoce en cas d'association avec un cancer de la prostate dans un contexte génétique le plus souvent.
Il s'agit surtout de cancers canalaires surexprimant les récepteurs hormonaux aux œstrogènes ou à la progestérone (RH+) qui expriment dans moins de 10 % des cas le récepteur HER2.

Les facteurs de risque

LES FACTEURS CONSTITUTIONNELS

LES FACTEURS GENETIQUES

Une mutation BRCA1 et BRCA2
Elle est retrouvée dans 5 à 20 % des cancers du sein de la femme et dans 4 à 40 % des cancers du sein chez l’homme. 
La mutation de BRCA1 est rare dans le cancer du sein de l’homme, soit de 0 à 4 % dans les populations non sélectionnées et 12 % dans des familles à haut risque. La mutation de BRCA 2 semble plus fréquente avec des prévalences allant de 4 à 16 %. 
Une association possible avec un cancer de la prostate est à rechercher systématiquement.

D'autres mutations...
Des altérations dans d’autres gènes sont suspectées d’augmenter le risque de cancer mammaire masculin, y compris PALB2, CHEK2 ou ATM. Plus récemment, des études ont également révélé l’existence de loci de prédisposition au cancer du sein à l’échelle du génome.

Le syndrome de Klinefelter
C'est une anomalie chromosomique (caryotype 47 XXY) dont la prévalence est de 1 pour 1 000 hommes.
Cliniquement, le syndrome se présente sous la forme d'une gynécomastie (augmentation de la taille des seins), une dysgénésie testiculaire (atrophie), un faible taux de testostérone et un taux élevé de gonadotrophines. Le risque de cancer du sein chez ces malades est 20 à 50 fois plus élevé que dans la population générale.

Le syndrome de Cowden 
Ce syndrome est caractérisé par de multiples hamartomes (lésion bénigne rare composée d'une quantité variable de tissu adipeux, fibreux et glandulaire) affectant la peau, les muqueuses, le sein ou la thyroïde. Son incidence est de 1/250 000. 
Il résulte d’une mutation d'un gène suppresseur de tumeur, le PTEN (Phosphatase and TENsin homolog deleted on chromosome TEN), 

LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Professionnels
Un risque élevé de cancer du sein a été décrit chez les travailleurs des aciéries, des hauts fourneaux et des manufactures de moteurs. Le facteur incriminé est l’exposition chronique à la chaleur qui entraînerait une altération de la fonction testiculaire.

L'exposition aux radiations ionisantes

Plusieurs études ont montré un risque de cancer du sein élevé chez les survivants de a bombe atomique Hiroshima. Il en va de même pour les patients exposés de manière répétée et prolongée lors d’examens radiologiques, comme la radiographie de thorax ou la fluoroscopie.
L’irradiation à visée thérapeutique de diverses lésions bénignes (thymiques ou de gynécomastie unilatérale) pratiquée autrefois augmenterait ce risque. La période de latence entre l’exposition et l’événement serait en moyenne de 20-30 ans.

D'autres facteurs...
Un déséquilibre hormonal entre androgènes et œstrogènes constituerait l’un des facteurs favorisants.
L'obésité serait impliquée dans le cancer du sein de l’homme par le biais d’une augmentation du taux d’estrogènes circulants, par aromatisation au niveau des tissus adipeux périphériques. Certaines études ont retrouvé un indice de masse corporelle plus élevé chez des patients atteints de cancer du sein comparés au groupe témoin.
Les résultats des diverses études ayant tenté d’analyser le rapport entre gynécomastie et cancer restent discordants.
D’autres facteurs de risque pourraient avoir une relation indirecte avec l’équilibre hormonal, comme

• La cirrhose
• La transsexualité
• Les désordres des testicules, d'origine infectieuse, traumatique ou médicamenteuse (iatrogène)
• L’augmentation de la sécrétion de prolactine (hyperprolactinémie) qu’elle soit tumorale (tumeur de l’hypophyse) ou liée à la prise de certains médicaments (antipsychotiques) Les facteurs socioculturels tels qu’un niveau socio-économique élevé
• L’origine ethnique, en particulier, la population juive ashkénaze 

Le bilan

LE DIAGNOSTIC

Il est en général facile car la palpation est fiable en raison de la taille du sein.
On retrouve une tuméfaction avec, comme chez la femme, un nodule dur, mal limité, adhérent à la peau ou au muscle pectoral. La tumeur est centrale dans plus des deux tiers des cas, le plus souvent rétro-aréolaire, bilatérale dans environ 3 % des cas.
Une rétraction et/ou une ulcération du mamelon peut s'observer.
Dans un peu moins d'un quart des cas, on peut retrouver comme signe d'appel, un écoulement spontané, séreux ou hémorragique.
L’examen des aires ganglionnaires axillaires retrouve, plus fréquemment que chez la femme, une atteinte ganglionnaire. Des métastases ganglionnaires sont retrouvées dans près de 80 % des cas.

LE BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

La mammographie
La structure du sein chez l'homme facilite l’analyse radiologique car chez l’adulte normal, la glande mammaire est dépourvue de tissu acineux et en mammographie, le sein paraît vide, radio-transparent, presque uniquement graisseux.

Les autres méthodes
L’échographie peut aider au diagnostic en montrant une lacune hypoéchogène avec cône d’ombre.
La cytoponction est possible et permet d’affirmer le diagnostic.
Les métastases, osseuses, hépatiques, pulmonaires ou cérébrales sont présentes dans près du tiers des cas et seront rechercher par les différents type d'imagerie médicale.

LA STADIFICATION

Elle est comparable à celle utilisée chez la femme et comprend quatre stades.

LE TYPE DE CANCERS

Histologique
Il s’agit, dans plus des trois quarts des cas de carcinomes canalaires. Dans la plupart des cas, son grade histologique est élevé, sbr2 ou sbr3. Les carcinomes in situ représentent 10 % des cas.
Les carcinomes lobulaires sont exceptionnels (sauf en cas de syndrome de Klinefelter). La maladie de Paget est, aussi, rare.
Il existe un envahissement axillaire clinique dans 30 à 50 % des cas.

Les récepteurs hormonaux (RH)
Ils sont plus souvent exprimés chez l’homme que chez la femme. Leur taux d’expression est de l’ordre de 90 % pour les récepteurs aux œstrogènes (RE) et de 80 % pour les récepteurs à la progestérone (RP).

L’oncoprotéine HER2
Elle est moins surexprimée dans le cancer du sein masculin par rapport à la femme.

LE TRAITEMENT

Il dépend essentiellement de l’extension du cancer du sein et est très proche des traitements proposés aux femmes.

LA CHIRURGIE

La plupart des patients sont traités par une mastectomie radicale modifiée, associée à une chirurgie exploratrice du creux axillaire.
L’exploration du creux axillaire est nécessaire du fait de la fréquence de l’envahissement ganglionnaire. Le curage ganglionnaire est optimal quand le nombre de ganglions prélevés est supérieur ou égal à dix.

LA RADIOTHÉRAPIE

Elle est fréquemment réalisée chez l’homme comme traitement adjuvant du fait d’une maladie souvent localement plus évoluée, d’un envahissement axillaire fréquent et d’une localisation centrale. 
L'irradiation doit inclure la paroi thoracique et les aires ganglionnaires sus-claviculaires et mammaires internes, en particulier, pour les patients ayant un envahissement ganglionnaire axillaire même limité (1 à 3 N+).
L’irradiation axillaire peut être recommandée uniquement en cas d’envahissement massif ou de curage insuffisant.

LES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES

Hormonothérapie
Comme les tumeurs expriment souvent les récepteurs hormonaux, une hormonothérapie adjuvante par le tamoxifène pendant 5 ans représente le traitement standard.
Actuellement, il n'existe pas de données en situation adjuvante sur l'utilisation des inhibiteurs d'aromatase. Ceux-ci sont néanmoins très efficaces en situation métastatique.

Chimiothérapie
Les indications sont identiques que chez la femme et dépendent des facteurs de risque que sont l'atteinte ganglionnaire (N), la taille tumorale (T), l'absence de récepteurs hormonaux, le grade (sbr) et indirectement l'évaluation de la prolifération et du statut HER2. Par rapport, aux traitements chez les femmes atteintes de cancer du sein, la chimiothérapie apporterait un avantage plus modeste.
Il s'agit, en général, des protocoles comportant du cyclophosphamide, des anthracyclines et/ou des taxanes de façon séquentielle ou concomitante. L'adjonction de trastuzumab est systématique en cas d'hyper-expression de la protéine ou d'amplification du gène HER2 .

Le pronostic

Les facteurs pronostiques de survie sont les mêmes que chez la femme.
Son pronostic a longtemps été considéré comme plus défavorable que celui de la femme. Cependant, plusieurs études récentes ont montré que les survies sont comparables pour les deux sexes. Environ 70 % des patients traités aux stades I et II sont en vie à 5 ans.

Mise à jour

7 décembre 2018