En chimiothérapie & immunothérapie
Radiothérapie interne vectorisée par 177Lu-PSMA-617
PSMA
L’antigène membranaire prostatique spécifique (PSMA) est une protéine membranaire prostatique. Il est présent à des niveaux élevés à la surface des cellules cancéreuses de la prostate. Il est surexprimée par le tissu prostatique tumoral, particulièrement dans les cancers de haut grade, dans les formes métastatiques et dans les formes hormonorésistantes. C' est un biomarqueur potentiel de la maladie
LUTETIUM Lu177 VIPIVOTIDE TETRAXETAN
Le principe
C'est un radiothérapie interne vectorisée par ligands du PSMA marqué avec du lutétium-177 (177Lu). Elle a été évaluée chez les patients aux stades évolués de la maladie en 3ème ligne de traitement après anti-androgènes de seconde génération et chimiothérapie par taxane.
En pratique...
Il est indiquée pour le traitement de la cancer de la prostate progressif, métastatique, résistant à la castration, surexprimant l’antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA) qui ont été traités par une chimiothérapie par taxane et par au moins une hormonothérapie anti-androgénique.
La posologie est de 6 administrations de 7400 MBq chacune. L’intervalle de temps entre chaque administration est de 6 semaines (+/- 1 semaine) avec un maximum de 6 cycles en fonction de la tolérance du patient et de l’efficacité du traitement. L’intervalle de temps entre 2 administrations peut être étendu à 10 semaines en cas de toxicité.
Par mesure de précaution, les patients doivent être maintenus en isolement dans un environnement radio protégé pendant une période de 6 heures après l'administration.
La chimiothérapie conventionnelle
DE NOUVELLES ÉTUDES SUR LE DOCETAXEL (TAXOTERE™)
La question de la durée du traitement...
Certaines études récentes (essai MAINSAIL) tendent à montrer que 10 cycles de chimiothérapie se traduirait par un allongement de la survie en comparaison des 6 cycles du traitement standard actuel dans le traitement du cancer de la prostate résistant à la castration métastatique .
De nouvelles modalités et associations
Des études sont en cours pour évaluer l’intérêt d’un traitement hebdomadaire par rapport à un cycle classique de trois semaines. D’autres études testent les associations avec l’Avastin™.
En traitement adjuvant ou néoadjuvant
Le Taxotère™ est aussi étudié en traitement adjuvant dans le traitement initial de cancers de la prostate à haut risque. Les études n'ont pas confirmé l'intérêt de cette stratégie de traitement.
En traitement néoadjuvant, avant une prostatectomie, cette stratégie améliore la survie chez les patients a risque intermédiaire ou haut.
LES AUTRES MOLÉCULES EN COURS DE DÉVELOPPEMENT
Il existe plusieurs programmes de recherche visant à mettre au point des molécules actives en seconde ligne après un échec du docétaxel.
La gemcitabine (Gemzar™)
C’est un antimétabolite de seconde génération, actif par voie injectable (perfusion d’environ 30 minutes), qui est un analogue fluoré et phosphorylé de la déoxycytidine. C’est la difluoro-déoxy-cytidine ou dFdC, très proche de la cytosine arabinoside Ara-C.
Ce médicament, phase spécifique qui agit en phase S de synthèse de l’ADN, au cours du cycle cellulaire. Il bloque, aussi, le passage en phase G1.
C’est un médicament relativement bien toléré, en dehors d’un état de fatigue et d’une diminution des plaquettes (thrombopénie).
Il n’entraîne pas de chute de cheveux et n’induit que peu de nausées ou de vomissements. En dehors des toxicités de cette classe médicament,
Il peut être observé, plus rarement, des perturbations hépatiques et des états pseudo-grippaux, lors des injections.
Il faut savoir, que ce médicament ne peut pas être utilisé en même temps que la radiothérapie.
L’ixabepilone (Ixempra™)
Cette molécule appartient à la famille des épothilones, molécules proches, en ce qui concerne leur mode d’action, des taxanes.
Les premiers résultats des études révèlent que ce médicament pourrait être actif, en seconde ligne, chez les patients ne répondant plus au Taxotère™ mais les gains actuels sont modestes.
La biochimiothérapie
LES TRAITEMENTS CIBLANT L'ANGIOGENÈSE
Pourquoi ?
L’extension des cancers implique la création de vaisseaux pour nourrir la tumeur. Ce phénomène, par ailleurs normal (cicatrisation), est appelé angiogenèse. Des molécules appartenant à différentes classes permettent de bloquer ce processus expérimentalement.
L’axitinib
Très récemment les résultats d’une étude de phase 2, comparant la gemcitabine seule à une association gemcitabine plus axitinib à montré l’intérêt de cette approche. Des études de phase 3 sont en cours pour confirmer ces premiers résultats.
Le cabozantinib
C'est un nouvel inhibiteur de tyrosine kinase qui bloquerait la voie de VEGFR2 et du MET.
Les résultats de la phase 2 de développement pour le traitement des cancers de la prostate avancés et réfractaires au traitement hormonal sont très positifs.
Le cabozantinib est actuellement en cours d’essai de phase 3 placébo dans les formes métastatiques osseuses post-docétaxel et post-anti-androgène ou post-enzalutamide,
LES TRAITEMENTS INDUCTEURS D’APOPTOSE
Les thérapies destinées à stimuler l’apoptose ou la mort programmée des cellules sont à l’étude. On peut citer les cibles moléculaires suivantes :
- Le BCL2 reconnu par une molécule antisense, l’oblimersen,
- La survivine ciblée par une petite molécule, l’YM-155 ou en IV par l'OGX-011
- Les inégrines associées avec l’ancrage des cellules dans leur tissu d’origine, ciblées par un antagoniste non-peptidique, le PSK1404
- Le src, ciblé par au moins quatre molécules, dont le dasatinib.
LES INHIBITEURS DE LA PARP
Ce que l'on sait...
Une étude récente a montré que l'utilisation en 3ème ligne de traitement de cancers hormono-résistants présentant une mutation des gènes BRAC1 et/ou BRCA2 par un inhibiteur de la PARP, olaparib, améliorait le temps sans progression de la maladie et la survie globale.
Lynparza™ (olaparib)
C'est un inhibiteur de la PARP. Il est homologué comme traitement de troisième ligne.
- En monothérapie pour le traitement du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration, avec mutation des gènes BRCA1/2 (germinale et/ou somatique) et qui ont progressé après un traitement antérieur incluant une hormonothérapie de nouvelle génération ( (enzalutamide ou acétate d’abiratérone).
- En association avec l’abiratérone (associée à la prednisone ou à la prednisolone) chez les patients avec un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration qui n’ont pas d’indication à un traitement par chimiothérapie, quel que soit le statut BRCA.
Talzenna™ (talazoparib)
C'est un nouveau inhibiteur de PARP. Dans un essai récemment publié, en association avec l'enzalutamide, on observe une augmentation de la période sans progression des images radiologiques de la maladie.
Akeeba™
C'est un association fixe d'un anti-androgène, le Zytiga™ (abiraterone)avec un inhibiteur de PARP Zejula™ (niraparib). Cette association fixe vient d'être homologuée pour le traitement des cancers de la prostate avec métastases, résistant à l'hormonothérapie et présentant une mutation des gènes BRCA 1/2.
L'immunothérapie
LE RATIONNEL...
Cette approche thérapeutique à pour objectif de réactiver les défenses naturelles de l’organisme. De nombreux vaccins thérapeutiques utilisant le PSA sont en cours. Ils pourraient améliorer le pronostic de certains cancers de la prostate.
LE VACCIN PROVENGE™
De quoi s'agit-il...
Le sipuleucel-T est un vaccin thérapeutique.
C'est un produit cellulaire composé de cellules autologues présentatrices d’antigènes (APC) chargées avec une protéine de fusion, PA2024, entre une enzyme, la phosphatase acide prostatique, et le facteur de croissance médullaire GM-CSF (Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) .
Les résultats du traitement
L'étude Immunotherapy for Prostate AdenoCarcinoma Treatment (IMPACT) portant sur 512 hommes a montré un allongement du temps sans progression de la maladie et de la survie à 3 ans : 25,8 mois pour le groupe traité contre 21,7 mois pour les patients sous traitement standard.
En pratique...
Le traitement a été homologué au États Unis pour les traitement des formes avancées de la maladie. Il consiste en trois cycles de traitement sous forme perfusions toutes les deux semaines et est bien toléré. Cependant, son utilisation reste aujourd’hui marginale car il nécessite une logistique lourde.
LES INHIBITEURS DE CHECKPOINTS immunitaires
Des études ont montré que l’expression PD-L1 dans le cancer de la prostate était corrélée avec l’agressivité tumorale suggérant le rôle de la voie PD-1/PD-L1 dans l’échappement tumoral.
L'ipilimumab est un inhibiteur du CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4) est déjà homologué pour le traitement des mélanomes avancés.
Les premiers résultats dans le traitement du cancer de la prostate sont encourageants mais méritent d'être confirmés par les études réalisées chez des patients se présentant à un stade moins tardif de la maladie.
Mise à jour
24 avril 2023