Dépistage

CE QU’IL FAUT SAVOIR …

LE MARQUEUR

L'antigène spécifique prostatique (PSA)
Le PSA est un marqueur d’organe et non de maladie , c'est-à-dire que le PSA est spécifique de la prostate et non pas du cancer...
Le PSA est cependant un test apte à dépister le cancer de la prostate.

La valeur seuil
Son taux, dans le sang, est exprimé en nanogramme par millilitre (ng/mL). Sa détermination dépend de trois paramètres :

• La sensibilité, c’est-à-dire la proportion des malades chez qui le test est positif,
• La spécificité, en d’autres termes, la proportion des non-malades chez qui le test est positif.
• La probabilité de « faux positifs », c’est-à-dire la proportion des résultats positifs qui ne correspondent pas à la maladie.
   

Il n’y a pas de valeurs normales du PSA puisqu’il s’agit d’un marqueur tissulaire...
Les valeurs peuvent varier selon le test utilisé. La norme la plus commune est un taux inférieur à 4 ng/ml.
Le dépistage par le PSA à un seuil de 4 ng/mL présente une sensibilité et une spécificité maximale chez les hommes de moins de 70 ans. Il est actuellement proposé de l'abaisser à 3 ng/mL, notamment pour les hommes de moins de 70 ans, puisque plus de 20 % des cas diagnostiqués présentent au diagnostic un PSA inférieur à 4 ng/ml. Une valeur seuil de PSA à 3ng/mL améliorerait la valeur prédictive du PSA.

Un taux à 3 ou 4 ng/mL...
Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque de cancer de la prostate est grand. Néanmoins, comme l’indique le tableau ci-dessous, le taux de prévalence des cancers de prostate chez les hommes ayant une concentration initiale de PSA normale, ≤4,0 ng/mL n’est pas nulle.
Cependant, le test en lui-même ne permet pas de dire s'il y a ou pas un cancer de la prostate car l'adénome de la prostate ou, hyperplasie bénigne de la prostate, et la prostatite (infection de la prostate) peuvent également causer une élévation du taux du PSA.
Le taux de PSA peut être abaissé par différents médicaments, en particulier ceux donnés pour le traitement de l’hypertrophie de la prostate, comme le finastéride (Chibro-Proscar™) ou le dutastéride (Avodart™).

DE PLUS...

Le cancer ainsi décelé aurait-il évolué ?
Le cancer de la prostate est un cancer qui évolue, dans la plupart des cas, sur une très longue durée. Ceci se traduit par la grande fréquence de cancers qui n’ont jamais fait parler d’eux, retrouvés lors d'autopsies systématiques, 50 % à 50 ans, plus de 75 % après 85 ans.

Au bout du compte, les cancers détectés ainsi auraient-ils évolué ? Peut-être pas...
Depuis l’introduction du dépistage par le dosage du PSA, on assiste à une augmentation vertigineuse de l’incidence du cancer de la prostate sans modification parallèle de la mortalité. Selon les auteurs, environ 50 % des cancers dépistés n’auraient jamais fait parler d’eux... Ceci conduit à se poser la question de sur-diagnostiquer au travers des taux de PSA.

Valeur du PSA versus stade de la maladie

Les RÉSULTATS des études PLCO3 & ERSPC, TOUJOURS CONTRADICTOIRES ...

LES FAITS...

Les résultats des grandes études prospectives, américaine, PLCO3 et européenne, ERSPC , sont apparemment contradictoires.

L'ESSAI ERSPC

La méthodologie employée
L'étude européenne ERSPC (The Lancet 2014, août et NEJM 2009;360:1320-8), signée par le Pr. FH Schröder, a concerné 182 160 hommes de 50 à 74 ans de 7 pays, avec un groupe dépistage et un groupe témoin.
Le PSA était proposé tous les 4 ans, réalisé au moins une fois et a concerné 82 % des patients. Le seuil retenu était généralement de 3 ng/mL, avec quelques variantes.

Les résultats obtenus à 9 ans
Avec un suivi moyen de 9 ans, ni la mortalité globale, ni la mortalité par cancer de la prostate ne diffèrent significativement entre les deux groupes
Dans le sous-groupe des 162 243 hommes âgés de 55 à 69 ans, le suivi des PSA a été associé à une réduction du taux relatif de décès par cancer de la prostate de 21 % (intervalle de confiance de 9 à 32 % - p=0.0014) inférieur dans le groupe dépisté (214 contre 326 dans le groupe témoin).
Pour obtenir ce résultat, sur dix ans il faudrait dépister 936 hommes et 48 devraient être traités pour prévenir un décès par cancer de la prostate. Ceci fait dire aux auteurs «... qu'au bout de 9 ans, un homme âgé de 55 à 69 ans a environ 4 chances sur 1 000 de mourir d’un cancer de la prostate et celui qui se fait dépister n’en a plus que 3 »...
Les résultats de l’étude à 13 ans, en revanche, montrent une réduction de la mortalité par cancer de la prostate, 1 pour 786 hommes testés par le PSA. Ceci se fait au prix d'une augmentation significative du risque de diagnostics erronés et donc de surtraitements.

Les résultats à 13 ans

7 408 cancers de la prostate dans le groupe dépisté par la mesure du PSA et 6 107 cas dans le groupe contrôle. Le rapport du taux d’incidence du cancer de la prostate entre le groupe d’intervention et le groupe contrôle était en augmentation de l'incidence (RRI) après

• 1,91 (intervalle de confiance 95 % de 1,83 à 1,99) à 9 ans
• 1,66 (1,60 à 1,73) à 11 ans
• 1,57 (1,51 à 1,62) à 13 ans
   

 La réduction relative du taux de mortalité liée au cancer de la prostate était de

• 15% (+ 3 à - 30%) après 9 ans (non significatif)
• 22% (9 à 34%) après 11 ans
• 21% (9 à 31%) après 13 ans
   

La réduction du risque absolu de décès lié au cancer de la prostate était de 1,28 pour 1 000 hommes inclus dans l'essai, ce qui correspond à un décès lié au cancer de la prostate évité pour 781 (490 à 1 929) hommes invités pour le dépistage ou un pour 27 (17-66) autres cancers de la prostate détectés

L'ÉTUDE PLCO3

La méthodologie utilisée
L'étude américaine PLCO3 ( NEJM 2009 ;360:1310-9), signée par le Pr. GL Andriole, a porté sur 76 693 hommes âgés de 55 à 75 ans et suivis pendant 7 à 10 ans.
Dans le groupe dépistage, un dosage du PSA annuel a été proposé les 6 premières années avec un toucher rectal (TR) les 4 premières. ces gestes ont été réalisé à 85 % pour le dosage du PSA et à 86 % pour le TR. Le dosage du PSA et le TR ont été effectués chez 50 % des hommes du groupe contrôle.

Les résultats obtenus montrent des différences non significatives
Globalement, l'incidence de décès par cancer de la prostate a été très faible. À 7 ans de suivi, il n’y a aucune différence significative du nombre de décès par cancer de la prostate entre les 2 groupes (Odd ratio 1,13 ; intervalle de confiance 95 % 0,75-1,70). À 10 ans, les données complètes pour 67 % des cas, restaient cohérentes avec ces résultats (Odd ratio 1,09 ; intervalle de confiance 95 % 0,87-1,36).

Mais !
Les résultats de cette étude sont sujets à caution car le "taux de contamination" du bras témoin était proche de 90 % ; les hommes du bras témoin avaient ainsi eu plus de tests PSA que ceux du bras dépistage! Cet essai est donc biaisé et ses résultats sont inexploitables pour établir des recommandations de pratique.

ProTecT...

Peut-être, l’étude anglaise ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment) compare trois stratégies chez des hommes diagnostiqués ayant un cancer de la prostate sur la base d'une élévation du PSA : une surveillance active (dosages réguliers du PSA et biopsie en cas d'élévation), une prostatectomie ou une radiothérapie. 
La mortalité par cancer de la prostate cancer mortality pour 1000 personnes/an est faible: 1.5 dans le groupe prostatectomie, 0.9 chez les malades radiothérapés et 0.7 dans le groupe "surveillance active". La mortalité n'est pas différente selon les modalités de traitement. En revanche, le taux de métastases pour 1000 personnes/an fut significativement plus élevé dans le groupe "surveillance active" 6.3 versus prostatectomie, 2.4 ou radiothérapie 3.0. Il faut souligner que 55 % de hommes sous "surveillance active" passèrent dans les groupes chirurgie ou radiothérapie..

USPST

L’US Preventive Services Task Force , pour sa part, recommande de ne pas réaliser de dosage de PSA chez les hommes ne présentant aucun signe clinique évocateur d’un cancer de la prostate.
Ces recommandations ne concernent pas la prescription du PSA chez les patients symptomatiques, ni son recours comme outil de surveillance.

Tableau comparatif : ERSPC vs. PLCO vs. ERSP

En fin de compte, faut-il doser le PSA ?

IL Y A DES CAS OU IL FAUT DOSER LE PSA...

Cela est raisonnable dans le cas de parents d’origine africaine ou d’antécédent familial de cancer de prostate. Chez ces sujets, un PSA compris entre 0,7 et 2,5 ng/mL est associé à une augmentation du risque de 14,6 fois de présenter un cancer de prostate chez les hommes de 40 à 50 ans.

IL Y A DES CAS OU LA RÉPONSE N'EST PAS CLAIRE...

Ce que l'on sait...
Il s'agit des hommes pour lesquels, il n'y a pas de cas dans la famille et la réponse à cette question est moins claire, pour les raisons suivantes :

• Environ 25 % des hommes atteints par un cancer de la prostate ont un PSA < 4 ng/mL
• Des études prospectives, portant sur des populations non sélectionnées, ont étudié l’influence du dosage du PSA sur la mortalité par cancer de la prostate. A ce jour, aucune étude n’a montré que le dosage systématique des PSA, dans la population générale, diminuait le risque de décès par cancer de la prostate. (Lu-Yao G, Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ 2002; 325: 740 ).
   

Le taux de PSA à 50 ou 60 ans ?
Ce serait un excellent facteur prédictif de cancer de prostate à long terme, jusqu’à 30 ans (taux de PSA avant 50 ans/ risque de cancer de la prostate)

• PSA < 0,5 ng/mL ; risque 1 - 7,5%
• 0,5 < PSA < 1 ; risque x 2,5
• 2 < PSA < 3 ; risque x 19 
   

 Une étude britannique récemment publiée suggère une stratégie basée sur le taux de PSA à 60 ans.

• PSA   < 1 ng/mL - bas risque de métastases et de décès par cancer prostatique à 15 ans - Inutile de répéter les dosages
• PSA  ≥ 2 ng/mL (25 % des patients) - groupe à risque et pouvant bénéficier d’un dépistage systématique.
• 1 < PSA <  2 ng/mL - « Zone grise » - Dosage pourrait être répété ou non en fonction des facteurs de risque.

L'IRM prostatique

Un suivi par IRM permet-il d'éviter un surdiagnostic ?  GÖTEBORG-2 (N Engl J Med 2024; 391:1083-1095 )

Méthodes

En 2015, des hommes âgés de 50 à 60 ans ont été invités à participer à un dépistage par un dosage du PSA.
Tous les participants dont le taux de PSA ≥ 3 ng/mL ont subi une IRM de la prostate.
Ensuite, les participants ont été répartis au hasard en deux groupes

• Le groupe « biopsie systématique » dans lequel une biopsie a été réalisée et, si des lésions suspectes étaient trouvées à l'IRM, une biopsie ciblée
• Le groupe « biopsie ciblée par IRM », dans lequel une biopsie ciblée sur une lésion détectée par IRM a été réalisée.

À chaque visite, les participants ont subi un dépistage répété 2, 4 ou 8 ans plus tard, selon le taux du PSA.

Les critères de jugement

• Principal : détection d'un cancer de la prostate cliniquement non significatif (grade 1)
• Secondaire : détection d'un cancer cliniquement significatif (grade ≥2) ;  lLa détection d'un cancer cliniquement avancé ou à risque élevé (métastatique ou grade 4 ou 5 de l'ISUP) a également été évaluée.

Résultats

Après un suivi médian de 3,9 ans, un cancer de la prostate a été détecté chez

• 185/6575 hommes (2,8 %) du groupe de biopsie ciblée par IRM
• 298/6578 hommes (4,5 %) du groupe de biopsie systématique.

Le risque relatif de détecter un cancer cliniquement non significatif dans le groupe de biopsie ciblée par IRM par rapport au groupe de biopsie systématique était de 0,43 (intervalle de confiance [IC] 95 %, 0,32 à 0,57 ; P <0,001) et était plus faible lors des cycles répétés de dépistage qu'au premier examen (risque relatif, 0,25 contre 0,49) ;

Le risque relatif d'un diagnostic de cancer de la prostate cliniquement significatif était de 0,84 (IC à 95 %, 0,66 à 1,07).

Le nombre de cancers avancés ou à haut risque détectés (par dépistage ou en tant que cancer d'intervalle) était de 15 dans le groupe de biopsie ciblée par IRM et de 23 dans le groupe de biopsie systématique ; la différence n’était pas significative.

Conclusions

L’absence de biopsie chez les patients dont les résultats d'IRM étaient négatifs a permis d'éliminer plus de la moitié des diagnostics de cancer de la prostate cliniquement insignifiants, et le risque associé d'avoir un cancer évolué diagnostiqué lors du dépistage ou en tant que cancer d'intervalle était très faible.

Valeur du PSA : âge vs. risque de cancer de la prostate

Dépistage ou détection précoce ?

Un dépistage
Il consiste à rechercher la maladie de façon systématique dans une population asymptomatique. Son évaluation se fonde sur l'analyse de l'état de santé de l'ensemble de cette population avec pour objectif la réduction de la mortalité spécifique et le maintien, ou l'amélioration, de la qualité de vie de la population dépistée, éventuellement ajustée aux coûts de la démarche.
Il s'agit d'une mesure de santé publique réalisant la synthèse de données scientifiques et de priorités de politique de santé publique dans un territoire donné.

La détection précoce
Elle consiste à rechercher la maladie chez un patient asymptomatique considéré individuellement. Son évaluation se fonde sur l'analyse de l'état de santé de ce patient avec un objectif spécifique individuel.
Il s'agit d'une pratique médicale réalisant la synthèse de données scientifiques et des objectifs de santé propres à ce patient, issue d'un colloque singulier entre un médecin et ce patient.

Plutôt détection précoce que dépistage...

LE CONTEXTE

La détection est d'intérêt chez des hommes chez lesquels l'incidence de la maladie est significativement élevée, c'est-à-dire les hommes âgés de 50 ans, voire 40 ans, a fortiori s'ils ont des antécédents familiaux de cancer le la prostate ou sont d'origine africaine ou afro-caribéenne.
La détection précoce repose sur le toucher rectal et le dosage du PSA total. En cas d'élévation du PSA, une IRM prostatique est proposée. Si elle est "positive", et uniquement dans ce cas, une biopsie prostatique est réalisée. Les résultats de l'étude du consortium STHM3 (N Engl J Med 2021; 385:908-920) portant sur 12 520 hommes a confirmé la pertinence de cette approche en diminuant le nombre de gestes invasifs inutiles.

EN PRATIQUE

L'initiation de la procédure se fait à 50 ans pour la population générale. En cas d'origine africaine ou afro-caribéenne, l'initiation peut se faire à 40-45 ans. Pour les hommes ayant des antécédents familiaux de la maladie, on recommande habituellement une initiation à 40 ou 45 ans, mais on peut discuter une détection plus précoce, 10 ans avant le cas le plus jeune diagnostiqué dans la famille.
La fréquence de détection doit être de 2 à 4 ans.
Le bénéfice de la détection précoce semble restreint aux hommes ayant une survie prolongée d'au moins 10 ans, compte tenu de l'évolution particulière, habituellement lente, de ce cancer.

Éléments à prendre en compte dans le dépistage du cancer de la prostate

Test de dépistage : PSA positif  (seuil de 4 ng/mL)

Environ 8 % de cas positifs

Probabilité de diagnostic de cancer de la prostate après un dépistage positif

18 %, diagnostic dans l'année suivant le dépistage 11 % 

Bénéfices

Prévention des décès par cancer de la prostate : pour 1000 hommes invités à se faire dépister, 5 décès par cancer de la prostate et 1,3 éviteront de mourir d'un cancer de la prostate grâce au dépistage dans les 13 ans suivant le dépistage initial
Réassurance : chez les hommes âgés de 55 à 59 ans, un PSA de <1 ng/mL est associé à un risque cumulatif d'environ 0,3 % de cancer de la prostate (décès ou maladie métastatique) dans les 15 ans suivant le dépistage

Préjudices potentiels

Surdiagnostic : sur 11 ans, un cancer de la prostate sera diagnostiqué chez 96 /1000 avec un taux de surdiagnostic de 23 à 42 %
Surtraitement et complications : parmi les hommes chez qui le cancer de la prostate est diagnostiqué, deux tiers recevront un traitement actif (prostatectomie radicale ou radiothérapie) et un tiers feront l'objet d'une surveillance active dont environ la moitié évolueront vers un traitement actif
La prostatectomie radicale est associée à un risque élevé de dysfonction érectile et d'incontinence urinaire
La radiothérapie est associée à un risque élevé de dysfonction érectile et d'altération de la fonction intestinale
Probabilité d'un faux positif, d'autres tests diagnostiques (biopsie) et risque de complications liées à la biopsie :  faux positifs de 10 à 15 % après 3 ou 4 dépistages, y compris un taux de 5 % de résultats faussement positifs qui conduisent à une biopsie négative avec un risque d'hémorragie et d'infection par biopsie et risque d'hospitalisation de 1 à 3 %

Risque personnel

Âge

50-64 ans : incidence, 253/100 000 personnes-an ; mortalité, 9/100 000 personnes-an
65-74 ans : incidence, 735/100 000 personnes-an ; mortalité, 54/100 000 personnes-an
≥75 ans : incidence, 558/100 000 personnes-an ; mortalité, 224/100 000 personnes-an

Ethnie

Incidence chez les hommes noirs 1,7 fois plus élevée avec une mortalité 2,1 fois plus élevée

Antécédents familiaux de cancer de la prostate

L'incidence en cas d’antécédents familiaux de cancer de la prostate est 2,5 fois plus élevée 

Evaluation personnelle des avantages et des inconvénients potentiels

Avantages : cancer de la prostate exclu, risque de mourir d'un cancer de la prostate réduit
Désavantages : traitement ou tests de surveillance périodiques d'un cancer non symptomatique avec les complications possibles qui y sont associées ; biopsie inutile avec les complications possibles

PSA positif confirmé : décisions relatives à la biopsie et au traitement

Permettre au patient d'éviter ou de reporter la nécessité d'une biopsie, avec un faible risque de méconnaître une maladie cliniquement significative
La biopsie guidée par IRM peut augmenter la détection d'une maladie cliniquement significative, mais avec un risque de surdiagnostic
Dans le cas d'une maladie à faible risque, une surveillance active, comprenant le dosage du PSA et biopsies, peut permettre d'éviter ou de retarder la nécessité d'un traitement curatif, avec une légère augmentation possible du risque de progression métastatique ou de décès par cancer de la prostate
 

@ Source  N Engl J Med 2023;388:1405-14.

LES RECOMMANDATIONS actuelles

LES FAITS

Seuls 2 essais prospectifs sur 5 ont montré un bénéfice du dépistage du cancer de la prostate. Cependant, il faut se souvenir qu'un diagnostic précoce, à l’échelon individuel, permettrait de détecter les cancers de la prostate à un stade plus précoce et contribuer à la baisse globale de la mortalité par cancer de la prostate.

LES RECOMMANDATIONS DE L'EAU DE 2021 

Les directives sur le cancer de la prostate de l’Association européenne d’urologie (EAU) sont les suivantes. Elles s'appliquent aux hommes de plus de 50 ans bien informés qui ont une espérance de vie supérieure à 10–15 ans.
Après une évaluation du risque clinique et des conseils adaptés, une décision supplémentaire est prise selon le taux de PSA :

• Taux de PSA < 1 ng/ml et âge < 60 ans : nouvelle mesure du PSA après 5 ans.
• Taux de PSA < 1 ng/ml et âge compris entre 60 et 70 ans : aucune mesure supplémentaire du PSA.
• Taux de PSA entre 1 et 3 ng/ml : pas d’autres investigations immédiates pendant deux à quatre ans.
• Taux de PSA de plus de 3 ng/ml :
  • Chez les hommes à faible risque, seul un suivi clinique est nécessaire.
  • Chez les hommes à risque intermédiaire ou élevé, une évaluation approfondie par imagerie par résonance magnétique (IRM) et biopsie doit être réalisée.
     

NÉANMOINS EN PRATIQUE, LA DETECTION PRECOCE (50 à 75 ans)...

Votre consentement est nécessaire après que des explications sur les risques et des bénéfices potentiels vous avoir été exposés. Le diagnostic par dosage du PSA ne vous sera  pas proposé, si vous ne pouvez pas en bénéficie, essentiellement si vous avez une espérance de vie réduite ou un faible risque de cancer de la prostate.
Si le PSA est élevé, on vous proposera actuellement plus volontiers une IRM fonctionnelle. C'est un examen relativement simple. Il utilise des antennes pelviennes à haute résolution permettant facilement d’atteindre une forte résolution, et d’éviter l’inconfort de l’antenne endorectale. L'examen dure environ 30 minutes. S'il existe des images suspectes ou un score ESUR ou PIRAD élevé on vous proposera une biopsie ciblée sur les zones suspectes.
Il faut rappeler que les indications de la biopsie doivent être pesées pour chaque patient en fonction du risque de biopsies positives et du risque de cancer agressif. 
L’attitude de surveillance active, qui est une option, vous sera expliquée, avant les biopsies.
 

Propositions de l’Association Française d'Urologie (2018)

Dépistage des patients à risque...

Dans ce contexte, l'accent est mis sur les consultations en oncogénétique. Ces consultations ont pour but de rechercher le gène BRCA2, considéré comme un facteur de risque majeur de développer une forme agressive du cancer de la prostate.
Les consultations en oncogénétique sont désormais à envisager dans les cas suivants :

• Quand les antécédents familiaux révèlent 3 cas de cancer de la prostate (ou 2 cas chez les moins de 55 ans) chez des individus apparentés au premier ou au deuxième degré.
• En cas de détection d’un cancer de la prostate avant 50 ans.
   

Chez les patients mutés BRCA2 ou HOXB13 mais sans cancer de la prostate diagnostiqué, il est recommandé d’effectuer chaque année un dépistage par dosage du PSA et toucher rectal, dès l’âge de 40 ans. Le dosage du PSA est à renouveler tous les deux à quatre ans pour les hommes avec un PSA supérieur à 1 ng/mL, en fonction du profil de risque, et tous les cinq ans en cas de PSA inférieur à 1 ng/mL.

Mise à jour

26 septembre 2024