Selon le stade

L' ABSTENTION-SURVEILLANCE (WATCHFUL WAITING )

CE QUE DISENT LES ETUDES

Une grande étude scandinave (SPCG-4/PIVOT) publiée en 2014 et 2017 dans le NEJM, portant sur des hommes présentant un cancer de la prostate localisé, de âgés de 65 ans, en moyenne, suivi 29 ans à comparé l'abstention thérapeutique a la prostatectomie. Les résultats montrent :

• Pour le groupe prostatectomie immédiate, 261 décès (75.2 %) dont 71 décès sur 347 par cancer de la prostate  (20,4 %)
• Pour le groupe abstention-surveillance, 292 décès (83.9 %) dont 110 décès sur 348 par cancer de la prostate (31,6%)
   

La conclusion de l'étude portant sur des hommes de 65 ans est l'obtention d'un gain en termes de survie d'environ 3 ans en cas d'intervention chirurgicale.

CE QUE PRECONISENT LES SPECIALISTES

C'est une option thérapeutique qui consiste à attendre que la maladie devienne perceptible pour être traitée. En pratique, cette option consiste à différer la mise en route de l'hormonothérapie au moment où apparaîtront des symptômes.
Elle se discute en cas de tumeur localisée (T1-T2) de risque faible ou intermédiaire, non agressive chez un patient âgé ou présentant par d'autres problèmes de santé et dont l'espérance de vie estimée est inférieure à 10 ans.

La surveillance avec traitement différé

DÉFINITION

C'est une option dans certains cas pour la prise en charge de certains cancers asymptomatiques. Les oncologues distinguent deux types d'approches, la surveillance active et l'abstention surveillance clinique, parfois désignée sous son terme anglais watchfull waiting cette option demeure en intention d'être curative .

LES DEUX MODALITÉS

Elle consiste à ne débuter un traitement curatif qu’en présence de signes d’évolution du cancer. Elle permet de retarder les traitements locaux, comme la chirurgie ou la radiothérapie.
Elle s’adresse aux hommes âgés de 50 à 80 ans pour des tumeurs T1 ou T2 dont le score de Gleason est inférieur à 7 et le PSA < 15 ng/ml (groupe à faible risque de d'Amico).
Ceci implique des contraintes fortes et un suivi régulier et rigoureux par l'urologue avec :

• La recherche de signes cliniques d’évolution comme un modification de l’aspect de la prostate au toucher rectal
• Des dosages répétés du PSA impliquant la mesure du temps de doublement (PSADT)
• Des biopsies prostatiques répétées pour un suivi du nombre de biopsies positives, du score de Gleason et de la longueur de tissu tumoral
• Maintenant, de plus en plus, une IRM prostatique
   

La fréquence du suivi est définie par l'équipe de soins spécialisée. Tout signe clinique ou biologique évocateur d’une progression de la maladie, avec en particulier une modification du niveau de risque, tel que défini par la classification de D’Amico, doit amener à discuter de la nécessité d’instaurer un traitement.

L'ETUDE PUBLIÉE DU New England Journal of Medicine EN 2016

Les résultats de cette étude avec un suivi des patients sur 20 ans, n'est pas en faveur de cette option en termes de survie globale. En effet, l’incidence cumulée des décès dans le groupe chirurgie a été de 72 % contre 84 % dans le groupe surveillance, soit une augmentation du risque relatif  de décès de 26% [38 à 13%], p<0,001.
De plus, l'augmentation de l’incidence cumulée des décès par :

• Cancer de la prostate : 20% contre 31% (45% [26 à 59], p<0,001)
• Cancer métastatique : 27% contre 43% (46% [30 à 58 %], p<0,001)
   

Dans cette étude la prostatectomie radicale par rapport à la surveillance clinique a permis de gagner en moyenne 2,9 années de vie supplémentaires. 
La diminution de la mortalité globale, par cancer de la prostate ou au stade métastatique était supérieur dans le groupe des hommes ayant moins de 65 ans à l’inclusion. De plus, présenter une extension extra-capsulaire ou un score de Gleason de 8-9 multipliait le risque relatif de décès par cancer de la prostate par 5 par rapport aux patients n’ayant pas d’extension ou un score de Gleason de 3-4. 

Les traitements " immédiats"

LES OPTIONS THERAPEUTIQUES

Les différentes options actuelles proposées pour un traitement curatif de la maladie sont globalement équivalentes en termes d'efficacité à long terme après, soit une prostatectomie totale, soit une radiothérapie externe ou soit curiethérapie interstitielle.

• La prostatectomie radicale, à ciel ouvert, par laparoscopique ou par robot assistée demeure le traitement de référence chez l’homme de moins de 70 ans
• La radiothérapie externe
• La curiethérapie interstitielle
• Les ultrasons Focalisés (HIFU) est, actuellement, une option en cours d'évaluation
   

CE QUE MONTRENT LES RESULTATS DE LA RECHERCHE CLINIQUE...

L’arbre décisionnel a été récemment précisé par une étude comparant l’efficacité relative de la chirurgie, de radiothérapie et de l’hormonothérapie. L’échec biochimique était défini par 3 élévations du PSA à 3 mois :

• Risque faible de récidive : pas de différence entre les techniques
• Risque intermédiaire et élevé de récidive : augmentation du risque d’échec pour la radiothérapie et l’hormonothérapie par rapport à la chirurgie.

Les cancers localisés de la prostate, un contexte particulier...

LE CONTEXTE

Le traitement du cancer de la prostate localisé ou métastatique est un sujet très controversé car son évolution spontanée est plus lente, que la plupart des autres tumeurs. En outre, il est généralement diagnostiqué chez des patients, âgés entre 65 et 70 ans. 

LES DONNÉES ACTUELLES

Le cancer de la prostate affecte peu la survie...
Les études scandinaves menées avant l'utilisation du PSA avaient montré la longue survie de cancers de la prostate localisés non opérés, 81 % à 15 ans et 54 % à 21 ans.
Plus récemment, une étude américaine a suivi pendant dix ans 15 000 hommes d’âge moyen de 78 ans avec un cancer de la prostate localisé, dont 31 % après un dépistage et n’ayant pas eu de traitement initial. La mortalité par cancer de la prostate à 10 ans est, en cas de cancer bien ou moyennement différencié, de 8 et de 9 % mais de 25 % si le cancer est  indifférencié. Pour ces patients, il n’y a eu que 1,6 % de chimiothérapies et 0,9 % d’interventions chirurgicales majeures pour compression spinale.

Le bénéfice en valeur absolue du traitement dépend surtout du caractère plus ou moins différencié du cancer...
Dans un essai comparant la prostatectomie radicale à la simple surveillance, le bénéfice de la chirurgie sur les métastases et la mortalité n’apparait qu’au bout de 10 ans et presque uniquement quand il existe une extension extra-capsulaire initiale. Il est considéré comme incertain, après 65 ans...
 

Le traitement des cancers localisés de la prostate

A FAIBLE RISQUE ÉVOLUTIF

Le traitement relève habituellement de la surveillance active ou d’un traitement curatif (prostatectomie, radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle) qui donnent les mêmes résultats à long terme.
L’HIFU et la cryothérapie sont en cours d’évaluation dans le cadre de thérapies focales.

A RISQUE INTERMÉDIAIRE

La prostatectomie totale avec préservation des bandelettes (BVN)
C'est un des traitements de référence des formes localisées de la maladie pour les patients ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans.
Dans la plupart des cas les bandelettes peuvent être préservées en absence de franchissement capsulaire sur l’IRM. Un curage ganglionnaire est réalisé lorsqu'il y a un risque d’envahissement ganglionnaire (4 à 20 %).

la radiothérapie externe
C'est aussi un standard thérapeutique. Ce peut être le seul traitement dans certains cas.7 La dose est de 74 à 78 Gy seule ou associée à une suppression androgénique courte (4-6 mois).

La curiethérapie exclusive à bas débit de dose
Elle peut être indiquée chez les patients du groupe intermédiaire s’ils n’ont qu’un facteur de mauvais pronostique : PSA ≤ 15 ng/ml ou Gleason 7 (3 + 4).

A HAUT RISQUE

Dans ce cas, il n’y a plus de seuil d’espérance de vie défini pour proposer un traitement à visée curative.

Radio-hormonothérapie
Si le traitement local est la radiothérapie, une hormonothérapie sera associée car l’hormono-radiothérapie est supérieure à la radiothérapie exclusive sur le contrôle local, le contrôle biochimique (PSA), l’apparition de métastases et la survie globale à 10 ans.

Traitement chirurgical
Une prostatectomie totale peut être réalisée chez certains patients dont le bilan d’extension est négatif. Dans ce cas, un curage ganglionnaire étendu et une ablation large de la prostate doivent être réalisés. L’objectif de la chirurgie est une exérèse en marges saines.
En cas de chirurgie d’exérèse complète, le PSA doit être indétectable 6 semaines après l'intervention.

Hormonothérapie seule
L’hormonothérapie seule est inférieure à la radio-hormonothérapie sur le contrôle biologique, la survie sans métastase et la survie globale.

Risque de rechute en fonction du stade clinique, du score de Gleason et du PSA

Les traitements pour les cancers avancés de la prostate

AU STADE III

Le contexte
Ce stade regroupe un ensemble de tumeurs aux risques évolutifs différents où interviennent le score histopronostique et le PSA initial. Les propositions thérapeutiques qui pourront vous être faites dépendent des facteurs suivants :

• Votre âge et votre espérance de vie
• L'existence d’éventuelles maladies associées
• De l’existence de complications possibles, pouvant affecter votre qualité de vie
• De l’évolution de la maladie
   

Pour aider le choix thérapeutique, certains auteurs identifient trois catégories de risque de progression : 

• Haut risque (pT3b et/ou N1 et/ou Gleason > 7)
• Risque modéré (pT3a, N0 avec marges positives et Gleason < 7)
• Faible risque (pT3a, N0 avec marges négatives et Gleason ≤ 7)
   

Les options

Il existe plusieurs options non exclusives :

• Une surveillance avec traitement hormonal différé
• Une prostatectomie radicale, surtout si votre tumeur à un score de Gleason < 7 et votre PSA n’est pas trop élevé. L’opération sera suivie ou non, d’un traitement adjuvant, radiothérapie ou hormonothérapie. Il existe un consensus pour recommander un traitement adjuvant pour le groupe à haut risque.
• L’hormono-radiothérapie comprend une radiothérapie externe complétée par un traitement hormonal adjuvant,
• Un traitement hormonal de première ligne, surtout si vous êtes N+ et symptomatique
   

Si vous êtes N+
Il n’y a pas de traitement standard, c’est-à-dire que la prise en charge thérapeutique de votre maladie sera individualisée.
Vous avez moins de 75 ans, en bon état général, on peut envisager une prostatectomie totale avec une lymphadénectomie, une radiothérapie avec lymphadénectomie par voie laparoscopique.
Dans les autres cas, les options sont une surveillance avec un traitement différé, si vous n’avez pas de symptômes, un traitement actif par radiothérapie prostatique et ganglionnaire pelvienne associée à une hormonothérapie, sans lymphadénectomie préalable ou une hormonothérapie exclusive et immédiate

AU STADE IV

Deux grandes familles de traitements médicaux ont démontré un bénéfice de survie dans le cancer de la prostate au stade métastatique : l'hormonothérapie et la chimiothérapie. De plus, de nouveaux traitements ont été mis au point pour diminuer les complications des métastases osseuses.

L'hormonothérapie
Les traitements hormonaux altèrent le fonctionnement du récepteur des androgènes par une inhibition de la synthèse de ses ligands (agonistes et antagoniste LH-RH [luteinizing hormone-releasing hormone], acétate d'abiratérone) ou par une interaction directe dans les cellules tumorales prostatiques (inhibiteurs du récepteur des androgènes)

La chimiothérapie
Les deux molécules de chimiothérapie utilisées dans le traitement des cancers de la prostate sont, le docétaxel et le cabazitaxel qui appartiennent à la même famille thérapeutique des poisons du fuseau mitotique.
Le docétaxel (Taxotère™) en association à la prédnisone ou à la prédnisolone est prescrit soit toutes les semaines, soit toutes les trois semaines. 

En cas de métastases mises en évidence dès le diagnostic de la maladie
Le traitement médical repose sur la castration médicale ou chirurgicale, éventuellement associée à l'abiratérone ou au docétaxel chez les patients à haut volume/risque métastatique. Une radiothérapie sur la prostate peut être associée au traitement médical chez les patients de faible volume métastatique.

En phase de résistance à la castration
Après échappement à une première ligne d'hormonothérapie, les réponses à une seconde ligne sont de moins de 20 % et les durées de réponse courtes (médiane 6-8 mois). Dans ce contexte, quatre molécules : l'acétate d'abiratérone, l'enzalutamide et les molécules de chimiothérapie (docétaxel et cabazitaxel) sont utilisées, de manière séquentielle dans le temps.
L’acétate d’abiratérone (Zytica™), l’enzalutamide (Xtandi™) et le cabazitaxel ont été agréés après un traitement de chimiothérapie par le docétaxel. Ces trois traitements permettent un gain en terme de survie globale.

 L’alpharadin (radium-223), est indiqué à la fois des patients n’ayant pas reçu de chimiothérapie et des patients prétraités par docétaxel.

Les lignes de traitement pour les formes avancées

Le traitement en fonction du statut hormonal

LE CANCER EST HORMONO-SENSIBLE

Votre urologue pourra vous proposer différentes options de traitement.

• Une castration chirurgicale ou chimique
• Un blocage androgénique complet (BAC) qui associe une castration et un traitement par un anti-androgène (biclatumide, flutamide ou nilutamide) qui a comme intérêt théorique de bloquer la sécrétion d’androgènes d’origine testiculaire par la castration et ceux d’origine surrénalienne, par l’antiandrogène.
• L’utilisation d’un antiandrogène de type stéroïdien, comme l’acétate de cyprotérone (Androcur™) qui n’est pas associée à des bouffées de chaleur
   

Le traitement hormonal peut être intermittent, en fonction de l’évolution de votre PSA ou différé, si vous n’avez aucun symptôme ou si votre état général est faible. 
Il peut, dans certains cas, être associé à une radiothérapie avec des résultats réels.

LE CANCER EST HORMONO-RÉSISTANT 

Une résistance à la castration survient après 24 mois de traitement
Dans ce contexte, on vous préconisera une association comportant une suppression androgénique et une chimiothérapie. 

Une hormonothérapie de seconde ligne
Les œstrogènes ou le kétoconazole donnent des améliorations subjectives dans 20 - 50 % des cas, et parfois des réponses objectives.
Un traitement par Distilbène™ à la dose quotidienne de 1 mg en monothérapie peut entraîner une baisse de 40 % du taux du PSA. De plus, cette thérapeutique aurait un effet protecteur de la résorption osseuse (ostéoporose).
Le kétoconazole (Nizoral™), à dose élevée de 1200 mg par jour, en association avec l’hydrocortisone permet d’obtenir une baisse du PSA dans plus de 60 % des cas.

Les antiœstrogènes
Le tamoxifène, médicament utilisé dans le traitement du cancer du sein est parfois proposé à la dose de 160 à 200 mg par jour.

Les inhibiteurs des androgènes surrénaliens
Les corticoïdes seuls, comme la prédnisone, l’hydrocortisone et la dexaméthasone permettent d’obtenir des améliorations des symptômes et une baisse du PSA dans plus de 20 % des cas.

La chimiothérapie
Plusieurs médicaments peuvent être employés, en fonction de votre état général.
La mitoxantrone à la dose de 12 à 14 mg/m² toutes les trois semaines associée à un corticoïde (prédnisone 10 mg/j ou hydrocortisone 40 mg/j) donne des résultats intéressants.
Le docétaxel (Taxotère™) est utilisé en association avec un corticoïde à la dose de 75 mg/m² toutes les trois semaines. Cette option est plus efficace mais relativement plus toxique.
L’estramustine est un médicament relativement ancien qui est maintenant surtout utilisé en association avec d’autres médicaments de chimiothérapie car cette molécule possède un effet synergique avec les autres traitements.

En cas de récidive...

APRÈS UNE PROSTATECTOMIE RADICALE

Si la récidive de la maladie est locale (PSA >10), une biopsie de l'anastomose chirurgicale est réalisée. Si elle contient des cellules tumorales, une radiothérapie vous sera proposée.
S’il existe une récidive à distance, une hormonothérapie de première ligne, par déprivation androgénique complète vous sera proposée.

APRÈS UNE RADIOTHÉRAPIE ASSOCIÉE OU NON À UNE HORMONOTHÉRAPIE

S’il s’agit d’une récidive locale, dans certains cas une prostatectomie radicale peut être discutée. S’il s’agit d’une récidive à distance, une hormonothérapie est instaurée.

APRÈS ÉCHEC D’UNE HORMONOTHÉRAPIE

Les options disponibles sont alors :

• La chimiothérapie par taxanes (docétaxel et cabazitaxel)
• Les hormonothérapies de nouvelle génération (enzalutamide et abiraterone)
• L’émetteur alpha-Radium-223
   

L'arrêt de l'hormonothérapie (syndrome de retrait)
La plupart des spécialistes préconisent un arrêt du traitement hormonal, suivi d’un nouveau dosage des PSA. Environ un tiers des patients peut présenter à l’arrêt de l’anti-androgène une baisse de plus de 50 % du PSA avec une durée médiane de 4 mois.

Quand il existe une mutation du récepteur androgénique
Cette mutation aboutit paradoxalement à ce que la tumeur soit stimuler par l'anti-androgène, ce qui implique de toujours vérifier la réalité de l'hormono-résistance. Ceci est obtenu en contrôlant que le taux de testostérone est bien inférieur à 0.5.
Si le taux de testostérone n'est pas inférieur à 0,5, il faut compléter la privation androgénique par une pulpectomie.
Si la testostérone est inférieure à 0,5, une nouvelle ligne d’hormonothérapie est une solution possible. Dans ce cas, le traitement comprend du fosfestrol (ST 52™). Il peut être administré par voie orale (300 à 600 mg/jour) ou par voie intraveineuse (1 à 2 g/jour). Il provoque alors un abaissement rapide de la testostérone.

Les hormonothérapies de seconde génération 

L'abiratérone (Zytiga™) 
Il est actif par voie orale. C'est un inhibiteur réversible de deux enzymes, la C17 alpha-hydroxylase (CYP17) et de la C(17,20)-lyase, enzymes impliquées dans la synthèse des androgènes par le testicule, les glandes surrénales et la prostate.
En raison de son mode d'action, cet inhibiteur est spécifique n'entraîne pas d'insuffisance surrénalienne et respecte la voie des glucocorticoïdes.
Il actif par voie orale et la dose quotidienne serait de 1 g en association avec 10 mg de prednisone.
Il est indiqué en association avec la prednisone ou la prednisolone dans le traitement du cancer métastatique de la prostate résistant à la castration chez les hommes adultes dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de docétaxel.
La dose recommandée est de 1 000 mg (4 comprimés de 250 mg) en 1 seule prise quotidienne.

L'enzalutamide (Xtandi™)
C'est un inhibiteur de la voie de signalisation des récepteurs aux androgènes (ARSI), qui bloque plusieurs lignes de transduction étapes, actif par voie orale. Il est homologué pour le traitement des cancers de la prostate métastatique résistants à la castration et progressant pendant ou après un traitement par docétaxel.
La dose recommandée est de 160 mg soit 4 capsules de 40 mg en 1 seule prise. orale. Les capsules doivent être avalées entières avec de l'eau, et peuvent être prises avec ou sans nourriture.

Les autres options
Une chimiothérapie peut être proposée.
A ce stade, la participation à un essai thérapeutique peut être envisagée.

APRÈS ÉCHEC DU DOCETAXEL

Plusieurs choix sont encore possibles :

• Les hormonothérapies de seconde génération (enzalutamide et abiraérone)
• Une chimiothérapie de deuxième ligne par cabazitaxel
• Une radiothérapie métabolique par le radium 223 (Xofigo™).

En cas de maladie métastatique

L'HORMONO-RÉSISTANCE

Elle est définie par les caractéristiques suivantes

• Une testostéronémie à des taux de castration (<0,5 ng/ml ou 1,7 nmol/l)
• Trois augmentations du PSA à au moins 2 semaines d’intervalle, dont 2 à plus de 50% au-dessus du Nadir avec PSA > 2 ng/ml
• Retrait de l’anti-androgène > 4 semaines (6 pour le bicalutamide)
• Progression du PSA malgré les thérapie antihormonales successives
• Progression des lésions osseuses ou des parties molles 
• La suppression androgénique par un analogue de la LH-RH sera poursuivie au moins 5 ans
   

 LES TRAITEMENTS EN CAS DE RÉSISTANCE A LA CASTRATION .

La maladie M+ est asymptomatique ou pauci-symptomatique

• Standard : acétate d’abiratérone ou enzalutamide
• Options : chimiothérapie par docétaxel et en cas de maladie rapidement évolutive ou symptomatique ou avec évolution viscérale en particulier hépatique : distilbène/Estracyt™ 
   

 La maladie M+ est symptomatique

• Standard : chimiothérapie par docétaxel
• Options : acétate d’abiratérone , l'enzalutamide ou une radiothérapie métabolique en l’absence de métastase viscérale
   

 LES TRAITEMENTS DE SECONDE LIGNE

Après une hormonothérapie de 1ère ligne
Il n'y a pas de "standard ". Les options possibles sont :

• Une chimiothérapie par le docétaxel toutes les 3 semaines pendant 4 à 6 cycles
• Une radiothérapie métabolique en l’absence de métastases viscérales et maladie symptomatique
• Une hormonothérapie de 2ème génération en cas de contre-indication à la chimiothérapie et en fonction de l’efficacité de la 1ère ligne
   

 Une  chimiothérapie a été prescrite en première ligne
Les options "standard" sont soit une hormonothérapie par anti-androgène de seconde génération, abiratérone ou enzalutamide ou une chimiothérapie par le cabazitaxel .
La radiothérapie métabolique en l’absence de métastase viscérale et maladie symptomatique est une autre alternative possible.
Une radiothérapie interne vectorisée par ligands du PSMA marqué avec du lutétium-177 (177Lu) par le lutetium lu177 vipivotide tetraxetan.

AU-DELÀ de SECONDE LIGNE 

Les options de traitement suivantes peuvent être considérées :

• Hormonothérapies de nouvelle génération et chimiothérapie
• La mise en route d’une chimiothérapie par Novantrone™ chez les patients fragiles du fait de son bénéfice sur la qualité de vie et de sa bonne tolérance
• Une hormonothérapie d’ancienne génération peut être considérée, comme, le Distilbène™ à la dose de 1 à 3 mg par jour ou l'Estramustine™ chez les patients sans antécédent de maladie thrombo-embolique.
• Pour les formes mutées BRCA1 et BRCA2, le Lynparza™ (olaparib) est une toute nouvelle option. C'est un traitement de 3ème ligne du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration, avec mutation des gènes BRCA1/2 (germinale et/ou somatique) et ayant progressé après un traitement hormonal par enzalutamide ou acétate d’abiratérone. 

Le traitement actuel ne contrôle plus votre maladie …

LES OPTIONS DÉPENDENT DES SYMPTÔMES QUE VOUS RESSENTEZ…

Une intervention
Si vous avez des difficultés pour uriner (troubles mictionnels), une résection endoscopique de prostate est une option qui vous soulagera rapidement. Si ces troubles urinaires ont entraîné une dilatation des cavités rénales (hydronéphrose), un drainage des urines associé ou non à une dérivation des uretères est une bonne option pour vous soulager.

Une chimiothérapie de rattrapage
On peut vous proposer un traitement de chimiothérapie car des travaux récents semblent montrer l'intérêt des taxanes (Taxol™ ou Taxotère™) pour ce type de situation.
A ce stade, la participation à un essai thérapeutique peut, aussi, être envisagée.

VOUS AVEZ DES DOULEURS OSSEUSES

Plus de 80 % des patients présentant un cancer de prostate hormonorésistant ont des métastases osseuses.
En cas de métastases osseuses douloureuses, une radiothérapie sur les lésions est une option. Si elles se compliquent de fractures osseuses, une chirurgie orthopédique peut vous améliorer, en particulier sur le plan fonctionnel.

Les bisphosphonates
C'est une famille de médicaments utilisés pour lutter contre l'ostéoporose qui affaiblit les os et augmente le risque de fractures spontanées.
De plus, ces médicaments sont très utilisés en cancérologie car ils améliorent les douleurs osseuses conséquences des métastases osseuses. Ces médicaments réduisent les altérations osseuses dues au cancer et diminuent également le risque de fractures pathologiques et/ou de compression médullaire. De plus, selon certaines études, ils pourraient, aussi, avoir un effet bénéfique sur le cours de la maladie.
De nombreuses molécules sont actives et commercialisées pour le traitement ou la prévention de l'ostéoporose mais seul le zolédronate, prescrit pendant deux ans à 4 mg IV toutes les trois semaines, a montré son intérêt en diminuant la survenue d’événements osseux. Ce traitement implique une surveillance dentaire en raison d'un risque, minime, de fracture mandibulaire.

Le Xgeva™ ou biosimilaires (denosumab)
C'est un anticorps monoclonal humain (IgG2), inhibiteur de la résorption osseuse actif par voie injectable, sous-cutanée (SC).
Il est indiqué dans la prévention des complications osseuses (fractures pathologiques, irradiation osseuse, compression médullaire ou chirurgie osseuse) chez des patients adultes atteints de tumeurs solides présentant des métastases osseuses.
La posologie recommandée est de 120 mg administrés par voie sous-cutanée, une fois toutes les 4 semaines avec une supplémentation apportant au moins 500 mg de calcium et 400 UI de vitamine D.

Une radiothérapie métabolique
Il existe trois options.

• Le chlorure de strontium-89 (89SrCl - Métastron™) est un émetteur de rayons bêta
• Le samarium-153 (153Sm-EDTMP - Quadramet™) est un émetteur mixte de rayons bêta et gamma. La dose usuelle est de 37 MBq/kg  
• Le radium 223 (Xofigo™), récemment homologué, est un émetteur de particules alpha
   

 Dans ces deux cas, l'utilisation de corticoïdes ou d'antalgiques peut s'avérer nécessaire, en fonction de la symptomatologie.

Une chimiothérapie
Il s'agit, dans le cas général, d' une association, du type,  LOHP + 5FU ou Taxol™ ou Taxotère™ + corticoïde. 
À ce stade d'évolution de la maladie, la participation à un essai thérapeutique peut être une option à ne pas négliger.

Les nouvelles tendances

Au cours de la dernière décennie, l'algorithme thérapeutique du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration (mCRPC) a été révolutionné avec l'avènement de diverses thérapeutiques qui ont considérablement amélioré le pronostic. Tout d'abord, les thérapies systémiques ont démontré un avantage de survie dans ce contexte. Elles comprennent 

• La chimiothérapie (docétaxel et cabazitaxel)
• Les inhibiteurs de la signalisation des récepteurs aux androgènes (ARSI), comme l'enzalutamide et l'acétate d'abiratérone)
• Les inhibiteurs de la poly (ADP-ribose) polymérase (PARP), comme l'olaparib, le rucaparib et le talazoparib, seuls ou associés à un ARSi, en cas de tumeurs avec une mutation BRCA1/2

Dans ce nouveau environnement thérapeutique, face à un cancer de la prostate métastatique, les séquences préconisées sont les suivantes : 

• La chimiothérapie par docétaxel est préférable pour les patients symptomatiques
• En cas de métastases viscérales, le choix privilégie la chimiothérapie,  l'enzalutamide pourrait être considéré comme une option alternative 
• Une séquence de deux ARSI n'apporte pas d'avantage en termes de survie. L'étude CARD a démontré la supériorité du cabazitaxel sur un ARSI chez les patients déjà traités par docétaxel et un ARSI 
• Dans le sous-groupe de patients (environ 10 %) présentant des mutations BRCA1/2, les inhibiteurs de PARP prolongent la survie y compris par rapport à la chimiothérapie.

Conséquence possibles des différents traitements...

Vous avez des symptômes et vous n’avez pas été opéré…

PROBLÈMES URINAIRES

Pour améliorer les symptômes urinaires, on peut vous proposer une résection endo-urétrale de prostate.
En cas de retentissement rénal de la maladie, on peut envisager une dérivation urinaire (sonde JJ, néphrostomie, montage de type Bricker) – pour les techniques voir « Traitement du cancer de la vessie ». Pour contrôler la maladie, les options suivantes peuvent être envisagées :

• Un traitement hormonal de première ligne consistant en une castration médicale ou chirurgicale.
• Une chimiothérapie.
   

DOULEURS OSSEUSES

Si vous avez des douleurs osseuses en rapport avec une dissémination de la maladie, différentes options peuvent vous êtes proposées :

• Un traitement hormonal,
• Une radiothérapie antalgique osseuse, ou une irradiation osseuse métabolique,
• Des médicaments contre la douleur.

Impact du cancer de la prostate sur l'espérance de vie

En résumé...

Mise à jour

20 mars 2024