Lymphomes folliculaires
C'est un lymphome de bas grade ou "indolent"
EN BREF...
Le lymphome folliculaire représente environ 35 % des lymphomes non-Hodgkiniens diagnostiqués, ce qui représente approximativement 3100 nouveaux cas en France chaque année, dont 54 % chez l'homme. L’incidence de la maladie est en augmentation.
La maladie se voit de manière préférentielle chez les plus de 60 ans (médiane d’âge de survenue 60 - 65 ans), avec une légère prédominance masculine (sex-ratio de 1,2).
Ce lymphome est plus fréquent dans la population caucasienne, alors qu’elle est relativement rare en Asie et en Afrique.
Certaines professions comme les peintres, les agriculteurs utilisant des pesticides et les médecins sont plus à risque
Le diagnostic se fait à partir de la biopsie ganglionnaire.
- La présence d’antigènes de surface associés aux cellules B+ : CD19+, CD20+, CD22+, CD24+, CD79a+, CD9+
- Une immunoglobuline de surface positive ; bcl-2+ ; bcl-6+
- CD5-, CD43-, CD23-/+, CD11c- ; HLA-DR+, CD35+, CD21+
- Des molécules d’adhésion positives
L’anomalie chromosomique précoce, retrouvée chez plus de 70 % des patients, est une translocation chromosomique t(14;18) (q32;21) sur le caryotype et un réarrangement bcl2/IgH , en biologie moléculaire. Cette translocation place le gène BCL2* à côté de la région promotrice des gènes codant pour les chaînes lourdes des immunoglobulines (et plus rarement des gènes codant pour les chaînes légères).
Ce réarrangement abouti a une stimulation constitutive du bcl2 , à l’origine du blocage de l’apoptose et de l'accumulation des lymphocytes dans les ganglions.
L’expression du marqueur de prolifération, Ki67 est rarement retrouvé, au début de la maladie.
LES DIFFÉRENTES GRADES
Selon la classification de l’OMS, le lymphome folliculaire est « gradé » d’après la proportion de centroblastes**, corrélée à l’évolution clinique. On distingue, ainsi, trois grades :
- Grade 1 où les petites cellules prédominent
- Grade 2, mixte, avec petites et grandes cellules
- Grade 3 où les grandes cellules prédominent (lymphome folliculaire à grandes cellules), ces dernières correspondant à des centroblastes. Il dissémine au niveau sanguin dans 10 à 20 % des cas
Le lymphome folliculaire in situ (néoplasie folliculaire in situ )
C'est un lymphome qui présente un faible risque de progression vers un lymphome. Il peut, toutefois, être associée à un lymphome folliculaire le précédant ou synchrone,
* Les protéines de la famille Bcl-2 sont les actrices essentielles de la régulation de la voie apoptotique mitochondriale en modulant la libération, dans le cytosol, du cytochrome C mitochondrial qui est considéré comme un point de non-retour dans l’apoptose.
Ces protéines interviennent soit en bloquant (protéines anti-apoptotiques comme Bcl2, Bcl-XL, …) soit en favorisant (protéines pro-apoptotiques comme Bax, Bad, Bim, …)
Le Bcl2 est une oncoprotéine inhibitrice de l'apoptose. C'est une protéine de la membrane intérieure des mitochondries, d'un poids moléculaire de 25 kD. Elle présente dans de nombreux tissus.
Dans 90 % des lymphomes folliculaires, on observe une translocation qui juxtapose le gène bcl-2 du locus 18q21 à un gène d'immunoglobuline. Cette translocation t(14;18) peut déréguler l'expression génique, et l'immunohistochimie a démontré la surexpression de bcl-2 dans la grande majorité des lymphomes folliculaires.
** Centroblastes : lymphocytes B en cours de prolifération
*** Ensemble des caractères observables, apparents, d'un individu, d'un organisme dus aux facteurs héréditaires (génotype) et aux modifications apportées par le milieu environnant.
Une maladie "chronique" d'évolution lente
La transformation en lymphome à grandes cellules de haut grade est assez fréquente au bout de quelques années.
Des travaux récents, ont mis en évidence que des modifications du micro-environnement tumoral pourraient permettre d’affiner le pronostic et les décisions en matière de prise en charge de la maladie, c'est-à-dire, traitement ou surveillance active.
SON TRAITEMENT…
Plus de détails sur les traitements au chapitre "traitement"
| Stade I ou II |
Stade III - IV |
Stade III - IV |
|---|---|---|
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Index pronostique international des lymphomes folliculaires (FLIPI)
| Caractéristiques | FLIPI 1 | FLIPI 2 | PRIMA-P1 |
|---|---|---|---|
| Âge > 60 ans | 1 | 1 | |
| Hb < 12 g/dL | 1 | 1 | |
| Nombre d’aires ganglionnaires > 4 | 1 | ||
| Stade Ann–Arbor 3 ou 4 | 1 | ||
| Envahissement médullaire | 1 | 1 | |
| Bêta-2 microglobuline | 1 | 1 | |
| Diamètre du plus gros ganglion > 6 cm | 1 |
Les nouveaux traitements
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Première ligne |
Rechute |
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Inhibiteur du BTK |
Rituximab/lenalidomide |
Rituximab/lenalidomide |
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Immunothérapie |
CAR-T axicabtagene ciloleucel ou tisagenlecleucel Glofitamab ; epcoritamab |
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Autres |
Tazemetostat |
Le pronostic
GLOBALEMENT
Le pronostic de la maladie est favorable. La survie nette standardisée sur la période 2010-2015 est de 95 % à un an et de 86 % à cinq ans. Comme pour toutes les maladies du sang, la survie à 5 ans tend à diminuée avec l’âge passant de 95 % chez les sujets de 50 ans à 79 % chez les patients de 80 ans.
La survie nette à cinq ans s’est aussi améliorée entre 1995 et 2015 augmentant de 64 % à 89 % sur cette période de 20 ans. L’amélioration est observée dans tous les âges.
La survie à dix ans s’améliore aussi sur cette même période chez les sujets de 50 ans passant de 76 % à 91 % et de 31 % à 67 % chez les sujets de 80 ans.
EN FONCTION DU SCORE FLIPI
Il est lié à l'importance de la masse tumorale et est précisé grâce à l’utilisation du score FLIPI (voir encadré).
| Tranche d’âge | Survie à 5 ans |
|---|---|
| De 15 - 44 ans | 97 % |
| De 45 - 64 ans | 92 % |
| De 65 -74 ans | 82 % |
| > 75 ans et plus | 76 % |
Mise à jour
30 avril 2023