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Le lymphome folliculaire

Le lymphome

C'est un lymphome de bas grade ou "indolent"

EN BREF...

Le lymphome folliculaire représente environ 35 % des lymphomes non-Hodgkiniens diagnostiqués, ce qui représente approximativement 3100 nouveaux cas en France chaque année, dont 54 % chez l'homme. L’incidence de la maladie est en augmentation.
La maladie se voit de manière préférentielle chez les plus de 60 ans (médiane d’âge de survenue 60 - 65 ans), avec une légère prédominance masculine (sex-ratio de 1,2). 
Ce lymphome est plus fréquent dans la population caucasienne, alors qu’elle est relativement rare en Asie et en Afrique.
 
LES FACTEURS DE RISQUE RECONNUS
L'obésité est un facteur de risque.
Certaines professions comme les peintres, les agriculteurs utilisant des pesticides et les médecins sont plus à risque
 
COMMENT SE PRÉSENTE LA MALADIE ?
La majorité des patients présente, à l'examen, des ganglions superficiels touchant la plupart des aires ganglionnaires. Ces lymphomes sont d'emblée disséminés mais sont de faible malignité. Ils se caractérisent par une évolution lente marquée par des phases de stagnation, voire d’involution spontanée et peu de signes généraux. 
Le diagnostic se fait à partir de la biopsie ganglionnaire.
 
LES PHENOTYPES***
C'est une prolifération clonale de cellules B du centre germinatif (CD5-, CD20+ et CD10+), du follicule du ganglion lymphatique. Les phénotypes sont définis ainsi :
  • La présence d’antigènes de surface associés aux cellules B+ : CD19+, CD20+, CD22+, CD24+, CD79a+, CD9+
  • Une immunoglobuline de surface positive ; bcl-2+ ; bcl-6+
  • CD5-, CD43-, CD23-/+, CD11c- ; HLA-DR+, CD35+, CD21+
  • Des molécules d’adhésion positives
     

L’anomalie chromosomique précoce, retrouvée chez plus de 70 % des patients, est une translocation chromosomique t(14;18) (q32;21) sur le caryotype et un réarrangement bcl2/IgH , en biologie moléculaire. Cette translocation place le gène BCL2* à côté de la région promotrice des gènes codant pour les chaînes lourdes des immunoglobulines (et plus rarement des gènes codant pour les chaînes légères).
Ce réarrangement abouti a une stimulation constitutive du bcl2 , à l’origine du blocage de l’apoptose et de l'accumulation des lymphocytes dans les ganglions.
L’expression du marqueur de prolifération, Ki67 est rarement retrouvé, au début de la maladie.

LES DIFFÉRENTES GRADES

Selon la classification de l’OMS, le lymphome folliculaire est « gradé » d’après la proportion de centroblastes**, corrélée à l’évolution clinique. On distingue, ainsi, trois grades :

  1. Grade 1 où les petites cellules prédominent
  2. Grade 2, mixte, avec petites et grandes cellules
  3. Grade 3 où les grandes cellules prédominent (lymphome folliculaire à grandes cellules), ces dernières correspondant à des centroblastes. Il dissémine au niveau sanguin dans 10 à 20 % des cas
     

Le lymphome folliculaire in situ (néoplasie folliculaire in situ )

C'est un lymphome qui présente un faible risque de progression vers un lymphome. Il peut, toutefois, être associée à un lymphome folliculaire le précédant ou synchrone,
 

* Les protéines de la famille Bcl-2 sont les actrices essentielles de la régulation de la voie apoptotique mitochondriale en modulant la libération, dans le cytosol, du cytochrome C mitochondrial qui est considéré comme un point de non-retour dans l’apoptose.
Ces protéines interviennent soit en bloquant (protéines anti-apoptotiques comme Bcl2, Bcl-XL, …) soit en favorisant (protéines pro-apoptotiques comme Bax, Bad, Bim, …)
Le Bcl2 est une oncoprotéine inhibitrice de l'apoptose. C'est une protéine de la membrane intérieure des mitochondries, d'un poids moléculaire de 25 kD. Elle présente dans de nombreux tissus.
Dans 90 % des lymphomes folliculaires, on observe une translocation qui juxtapose le gène bcl-2 du locus 18q21 à un gène d'immunoglobuline. Cette translocation t(14;18) peut déréguler l'expression génique, et l'immunohistochimie a démontré la surexpression de bcl-2 dans la grande majorité des lymphomes folliculaires.

** Centroblastes : lymphocytes B en cours de prolifération
*** Ensemble des caractères observables, apparents, d'un individu, d'un organisme dus aux facteurs héréditaires (génotype) et aux modifications apportées par le milieu environnant.

Une maladie "chronique" d'évolution lente

L'évolution se fait sur plusieurs années, avec un état général bien conservé. Ainsi, certains patients peuvent très bien présenter des adénopathies fluctuantes pendant 5 ans, sans nécessiter de traitement particulier. À l’inverse, plus rarement, certains patients ont une maladie plus évolutive. Ainsi, l’intervalle entre l’apparition des ganglions et le diagnostic peut donner une idée de l’évolutivité de la maladie.
La transformation en lymphome à grandes cellules de haut grade est assez fréquente au bout de quelques années.
Des travaux récents, ont mis en évidence que des modifications du micro-environnement tumoral pourraient permettre d’affiner le pronostic et les décisions en matière de prise en charge de la maladie, c'est-à-dire, traitement ou surveillance active.
 

SON TRAITEMENT…

 Plus de détails sur les traitements au chapitre "traitement"

 

Stade I ou II

Stade III - IV
Faible masse tumorale

Stade III - IV
Forte masse tumorale

Radiothérapie 24 G ou
Surveillance ou rituximab en monothérapie

Surveillance ou
Rituximab en monothérapie

Rituximab ou médicaments anti-CD20 + chimiothérapie de type CHOP/bendamustine/CVP + traitement entretien
Rituximab ou médicaments antti-CD20
Rituximab/lenalidomide    

 

 

Index pronostique international des lymphomes folliculaires (FLIPI)

 

Caractéristiques  FLIPI 1 FLIPI 2 PRIMA-P1
Âge > 60 ans 1 1  
Hb < 12 g/dL 1 1
Nombre d’aires ganglionnaires > 4 1  
Stade Ann–Arbor 3 ou 4 1
Envahissement médullaire   1 1
Bêta-2 microglobuline 1 1
Diamètre du plus gros ganglion > 6 cm 1  

Les nouveaux traitements

 

Première ligne

Première ligne hors AMM

Rechute

Rechute hors AMM

Inhibiteur du BTK

 

Rituximab/lenalidomide

Rituximab/lenalidomide

 

Immunothérapie

 

 

CAR-T axicabtagene ciloleucel ou tisagenlecleucel
mosunetuzumab

Glofitamab; epcoritamab

Autres

 

 

Tazemetostat

 

Le pronostic

GLOBALEMENT

Le pronostic de la maladie est favorable. La survie nette standardisée sur la période 2010-2015 est de 95 % à un an et de 86 % à cinq ans. Comme pour toutes les maladies du sang, la survie à 5 ans tend à diminuée avec l’âge passant de 95 % chez les sujets de 50 ans à 79 % chez les patients de 80 ans.
La survie nette à cinq ans s’est aussi améliorée entre 1995 et 2015 augmentant de 64 % à 89 % sur cette période de 20 ans. L’amélioration est observée dans tous les âges.
La survie à dix ans s’améliore aussi sur cette même période chez les sujets de 50 ans passant de 76 % à 91 % et de 31 % à 67 % chez les sujets de 80 ans.

EN FONCTION DU SCORE FLIPI

Il est lié à l'importance de la masse tumorale et est précisé grâce à l’utilisation du score FLIPI (voir encadré). 

 

Tranche d’âge Survie à 5 ans
De 15 - 44 ans 97 %
De 45 - 64 ans 92 %
De 65 -74 ans 82 %
> 75 ans et plus 76 %

Mise à jour

30 avril 2023