Lymphomes T

Beaucoup plus rares que les lymphomes B.

LES LYMPHOMES "T " PERIPHERIQUES

Ce sont des proliférations clonales lymphoïdes dérivées de lymphocytes T post-thymiques qui comptent pour environ 15 à 20 % des lymphomes non-hodgkinien (LNH) et 5 à 10 % de l'ensemble des lymphomes de l'adulte.
L'épidémiologie est variable d'un pays à l'autre et d'une forme à l'autre. Certaines formes se voient principalement dans certaines régions du monde et peuvent être caractérisées par l'atteinte d'un organe particulier.
En France on estime à 600 le nombre de nouveaux cas para an.
Les lymphomes T ont volontiers une évolution agressive et, hormis les lymphomes anaplasiques, leur réponse aux traitements est souvent encore médiocre.

LES DIFFÉRENTES FORMES

La leucémie/lymphome lymphoblastique T
Elle touche habituellement les adolescents et jeunes hommes adultes. Elle se manifeste par une importante masse entre les poumons (médiastin).
L'atteinte de la moelle osseuse et du sang est fréquente, on parle alors de leucémie aiguë lymphoblastique « T ».
Le traitement de cette maladie se rapproche de celui des leucémies aiguës.

Les hémopathies lymphoïdes matures T

• La leucémie à cellules T et le lymphome prolymphocytaire T
• La leucémie et le lymphome à cellules à grains (LGL) : leucémie à cellules T et lymphome à cellules NK
• Le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary se présentent, au début, comme des maladies de la peau (voire chapitre particulier).
• La leucémie et le lymphome T de l'adulte (HTLV1+)
• Le lymphome anaplasique à grandes cellules avec translocation (2;5) et expression de la protéine ALK, parfois cutanés, souvent systémiques
• Les lymphomes des cellules T périphériques
  • Les lymphomes T angio-immunoblastiques caractérisés par des signes généraux importants avec un syndrome tumoral souvent discret, des manifestations cliniques (rash, arthralgies…) et biologiques (Coombs + ; hypergammaglobulinémie…) d’auto-immunité.
  • Le lymphome extranodal T/NK
  • Le lymphome T avec entéropathie
  • Le lymphome T hépatosplénique à cellules T gamma-delta
  • Le lymphome T sous cutané de type panniculite

Classification OMS 2016 des lymphomes T

Les signes et les symptômes de la maladie

Les lymphomes T périphériques sont plus symptomatiques et plus diffus lors du diagnostic que pour les formes cutanées (mycosis fongoïde, maladie de Sézary). Il y a davantage d'atteintes extra-ganglionnaires, en particulier médullaire et hépatique.
Les atteintes cutanées, qu'elles soient tumorales ou réactionnelles (rash), sont présentes dans près de la moitié des cas
Certaines formes de la maladie présentent des signes ou des symptômes typiques, comme celle des lymphomes T intestinaux (EATL : lymphomes T associés aux entéropathies ; MEITL : lymphomes T intestinaux épitheliotropes monomorphiques). Ces localisations sont associées à un risque d'occlusion ou de perforation.
Les lymphomes NK/T extra-ganglionnaires (NKTCL) dans 80 % des cas se localisent au niveau des voies aériennes supérieures (forme « nasale »).

Les lymphomes T périphériques, et les lymphomes T angio-immunoblastiques (AIT), sont susceptibles de se manifester par des manifestations dysimmunitaires, cliniques ou biologiques.
L'association à des cytopénies auto-immune est fréquente ainsi que des anémies hémolytiques auto-immunes.
Des manifestations rhumatologiques paranéoplasiques sont retrouvées dans plus de 15 % des cas peuvent comprendre polyarthrites inflammatoires, polymyosite (maladie inflammatoire des muscles) ou syndrome sec.

Les signes généraux (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) sont habituels et peuvent constituer le mode d'entrée dans la maladie.
Les autres manifestations biologiques qui peuvent accompagner un diagnostic de lymphome T périphérique incluent l'éosinophilie (jusqu'à un tiers des cas) et l'hypercalcémie.

Bilan avant traitement habituel

Les grandes lignes du traitement

GLOBALEMENT

Le traitement de base comprend des polychimiothérapies conventionnelles. Elles sont de type : Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine, Prednisone (CHOP). Elles restent l'un des traitements de référence mais le taux de patients réfractaires primaires est élevé.

NKTCL

Les stratégies à base d'asparaginase et de gemcitabine, et centrées sur la radiothérapie pour les formes nasales localisées, ont fourni les résultats.
L'association MGAD (Méthotrexate, Gemcitabine, Asparaginase, Dexaméthasone) + radiothérapie dans les formes localisées, et MOGAD (ajout d'oxaliplatine) suivi d'une autogreffe des cellules souches hématopoïétiques (ASCT) dans les formes disséminées est l'un des schémas de référence en France .

Lymphomes T intestinaux (EATL et MEITL)
Les meilleurs résultats obtenus sont obtenus grâce à protocole intensif de type IVE/MTX (Ifosfamide, Vincristine, Etoposide, Méthotrexate) suivi d'une ASCT. Cette approche d'obtenir de bons résultats en matière de survie à 5 ans.

HSTCL
Les protocoles intensifs à base d'ifosfamide sans anthracyclines, consolidés par allogreffe de cellules souches si possible  permettent d'améliorer la survie.

La leucémie-lymphome à cellules "T" de l'adulte ( ATLL)
Un contrôle de la maladie peut être obtenu par polychimiothérapie. Une allogreffe doit en revanche systématiquement être considérée en traitement de clôture où, en cas d'inéligibilité, une maintenance par association antivirale Interféron/Zidovudine (AZT).
Elles ne répondent que très médiocrement à la chimiothérapie et un contrôle de la maladie par Interféron/AZT avant allogreffe qui devient, alors, nécessaire.
Dans les deux formes, une prophylaxie neuro-méningée est nécessaire..

LES INNOVATIONS

La bendamustine (Levact™)
Le chlorhydrate de bendamustine est un agent anticancéreux alkylant ayant une activité originale. L’effet antinéoplasique et cytocide du chlorhydrate de bendamustine repose essentiellement sur la formation de liaisons covalentes croisées avec l’ADN simple brin et double brin par alkylation. En conséquence, les fonctions de matrice de l’ADN et la synthèse et la réparation de l’ADN sont altérées.
En monothérapie, ce permet d'obtenir des taux de réponse générale intéressants.

Les inhibiteurs d'Histones désacétylase (HDAC)
Leur mode d'action est complexe et implique, en particulier, une dérépression épigénétique d'un certain nombre de gènes suppresseurs de tumeurs, ont fait l'objet de plusieurs développements.
La romidepsine et le belinostat en monothérapie ou en association avec une chimiothérapie de type CHOP sont des options possibles.

Le brentuximab-vedotin
C'est un anticorps monoclonal conjugué.
Il est utilisé en monothérapie (jusqu'à 16 cycles) s'associe, dans le traitement de certaines formes en rechute et réfractaire. D'excellents résultats avec des taux de réponse globale de 86 % ont été présentés au décours d'essais thérapeutiques.

L'azacytidine
C'est un agent hypométhylant indiqué dans le traitement des syndromes myélodysplasiques de haut risque et semble efficace dans ces pathologies.

Mise à jour

15 mars 2021