Les lymphomes

Classiquement deux types évolutifs...

LES LYMPHOMES AGRESSIFS

Ils sont de haut grade de malignité et représentent 50 à 60 % des lymphomes. Ils sont caractérisés par l'existence de symptômes et dune évolution rapide en quelques semaines.
Il s'agit de réelles urgences thérapeutiques car, en l’absence de traitement, leur pronostic est rapidement défavorable. En revanche, une prise en charge thérapeutique rapide permet une guérison dans nombre de cas.

LES LYMPHOMES INDOLENTS

A l'inverse, ils sont de faible grade de malignité. Ils représentent 40 à 50 % des lymphomes et évoluent longtemps sans symptômes. Leur évolution est lente sur plusieurs mois voire plusieurs années.
Leur prise en charge initiale peut reposer sur une stratégie de surveillance car le pronostic à long terme des formes d’évolution indolente ne semble pas dépendre de la précocité du traitement. Lorsqu’un traitement est instauré, il peut conduire à une rémission de la maladie mais les rechutes sont fréquentes.
Un lymphome indolent peut se transformer en une forme agressive dans 15 à 40 % des cas selon le type histologique initial.

Syndromes lymphoprolifératifs

La ou les causes

DIVERSES HYPOTHÈSES...

Comme pour la plupart des tumeurs, la cause exacte des lymphomes n'est pas actuellement précisément connue. 
Ces maladies peuvent affecter les lymphocytes B ou T ainsi que les différentes autres cellules du système immunitaire.
Les scientifiques pensent qu'un lymphome se développe à partir d’un équivalent normal d’une cellule du tissu lymphoïde. Des mutations aboutiraient à une dérégulation de l'équilibre entre la prolifération des cellules et leur mort (apoptose). Ceci expliquerait que les cellules vont se multiplier mais ne vont plus pouvoir mourir par apoptose. Elles vont alors s’accumuler et étouffer les cellules des tissus normaux.

LES VIRUS

Trois virus sont identifiés comme directement impliqués dans le processus oncogénique de nombreux sous-types de lymphomes : le virus d’Epstein Barr (EBV), le virus HHV-8 du sarcome de Kaposi humain (Kaposi Sarcoma Human Virus-Human Herpes Virus 8, KSHV-HHV8) et le virus HTLV-1 (Human T lymphotropic virus).
Les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le virus de l’hépatite C (VHC) présentent un sur-risque de développer un lymphome par des mécanismes indirects dont l’immunosuppression et l’inflammation chronique

Les principaux sous-types de lymphomes associés à l’EBV

• Les lymphomes diffus à grandes cellules B EBV+ sans spécification, associé à l’inflammation chronique et à grandes cellules B associé à la fibrine
• La Granulomatose lymphomatoïde EBV+
• Le lymphome plasmablastique touchant les immunodéprimés, dont les patients VIH+.
• L'ulcère cutanéo-muqueux (EBV-MCU) touche essentiellement des patients immunodéprimés, quel que soit le sous-type d’immunodépression
• La lymphoprolifération polymorphe associée à l’EBV, NOS
• Le Lymphome de Burkitt endémique
• Les lymphomes hodgkiniens peuvent mais plus particulièrement dans le lymphome de Hodgkin classique de cellularité mixte et déplété en lymphocytes où l’EBV est identifié dans 75 % des cas..

Le virus Kaposi-Sarcoma human virus (KSHV/HHV-8)
C'est un gamma-herpesvirus avec lymphotropisme B. Il est retrouvé principalement chez les patients immunodéprimés. Il a été découvert en 1995 en association au sarcome de Kaposi et au lymphome des séreuses, puis en association à la maladie de Castleman et aux lymphoproliférations atypiques. Les principaux sous-types sont :

• Le lymphome primitif des séreuses, un lymphome non hodgkinien agressif se présentant au niveau des séreuses (pleurale, péritonéale, péricardique, subarachnoïdienne) dont il existe une variante solide ganglionnaire et extra-ganglionnaire.
• Le lymphome B diffus à grandes cellules associé à KSHV/HHV8 (KSHV/HHV8-DLBCL)
• Lymphoprolifération germinotropique associée à KSHV/HHV8
• La lymphoprolifération germinotropique associée à KSHV/HHV8 (GLPD Germinotropic lympho­proliferation disorder) est une entité rare décrite chez des patients VIH négatifs asymptomatiques avec polyadénopathies.

Le virus HTLV-1 et T HTLV1 (ATLL pour Adult T-cell Leukemia/Lymphoma)
Isolé en 1979 à partir d’un lymphome T, le virus HTLV-1 est le premier rétrovirus humain décrit. Il est retrouvé essentiellement dans le sud du Japon (prévalence de 30 %) et les Caraïbes (prévalence de 6 %). Bien que la plupart des infections soient asymptomatiques, 2 à 5 % des patients évoluent vers un lymphome et très rarement vers la myélopathie/paraparésie spastique tropicale.

AUTRES CAUSES

Des facteurs de l'environnement sont aussi fortement suspectés, comme les dioxines ou les pesticides.

UNE STIMULATION ANTIGÈNIQUE PERSISTANTE…

Certaines bactéries, comme l’Helicobacter pylori, des virus ou le parasite de la malaria pourraient favoriser l'apparition d'un lymphome en entraînant une prolifération initialement polyclonale de lymphocytes. Cependant, il ne s'agit en aucun cas d'une maladie contagieuse.
Certaines maladies auto-immunes peuvent, au travers des auto-antigènes, entraîner une stimulation des lymphocytes et aboutir à une prolifération polyclonale.
Enfin, les personnes dont les défenses immunitaires sont affaiblies, après un traitement immunosuppresseur ou lors de différentes maladies, comme le SIDA, ont, aussi, un risque accru de développer un lymphome, par émergence d’un clone de lymphocytes.

Pathogènes incriminés

De la prolifération polyclonale à la prolifération monoclonale…

L'ÉMERGENCE D'UN CLONE PROLIFÉRATIF

Ce clone apparaitrait à l’occasion de mutations des lymphocytes. Ces lymphocytes ayant alors un avantage compétitif pourraient alors proliférer et être à l’origine du syndrome tumoral.
Le point de départ de cette prolifération maligne serait "périphérique", c'est-à-dire qu'elle se développerait en dehors des organes lymphoïdes centraux, thymus et moelle osseuse.
Dans les lymphomes, tout le système lymphoïde peut être atteint d'emblée ou secondairement. Ainsi, les ganglions lymphatiques, la rate et le MALT (amygdales, tube digestif, poumon, peau) peuvent être touchés.

UN CLONE DE BAS GRADE ABOUTISSANT À UNE MALADIE DE L’ACCUMULATION…

Une série de mutations aboutiraient à une dérégulation du contrôle du cycle cellulaire et de l’apoptose (mort cellulaire programmée). En raison d’un blocage de la différenciation, les lymphocytes ne peuvent plus mûrir et ne sont donc plus fonctionnels. Les cellules privées d’apoptose deviennent immortelles et s’accumulent.

UN CLONE DE  HAUT GRADE DÉBOUCHANT SUR UNE MASSE TUMORALE…

D’autres mutations du clone de bas grade (translocations) chromosomiques impliquant, le plus souvent, un oncogène et un gène codant pour les chaînes immunoglobulines ou le récepteur T, aboutiraient à des  modifications cellulaires et la transformation maligne de haut grade. L’accélération de la prolifération aboutirait à augmenter la masse tumorale.
Une des causes possible serait la présence dans le génome de la cellule de virus à pouvoir oncogénique. Ces virus, ou ces morceaux de virus, seraient à l'origine d'un des mécanismes de la dérégulation de l’équilibre cellulaire.

La vision actuelle de la maladie

• Première  étape : stimulation antigénique chronique (EBV, malaria, Helicobacter pylori ⇒ Prolifération polyclonale de lymphocytes normaux ou paranormaux
• Deuxième étape : une ou plusieurs mutations aboutissent à l'émergence d’un clone cellulaire (monoclonal) de lymphocytes tumoraux (lymphome de bas grade)
• Blocage de l’apoptose avec accumulation des lymphocytes et blocage de la différenciation cellulaire avec des lymphocytes qui ne mûrissent plus et ne remplissent plus leur fonction
• Troisième étape : des mutations successives transforment le lymphome de bas grade en haut grade ⇒ accélération de la croissance et de la prolifération cellulaire et accroissement de la masse tumorale

Les différents types de lymphomes "B"…

Mise à jour

20 janvier 2024