Les protocoles de traitement

LA CHIMIO-IMMUNOTHERAPIE : R-CHOP

C'est maintenant le traitement de première ligne du lymphome non hodgkinien agressif de phénotype B. 
Une heure avant l'administration du rituximab vous recevrez une prémédication avec du paracétamol, des médicaments anti-allergiques et 40 mg de corticoïdes. La plupart des équipe vous proposeront la pose d'un casque réfrigérant 20 minutes avant l'administration de la chimiothérapie qui sera maintenu jusqu'à 20 minutes après la fin de la perfusion. La durée moyenne de l’administration à l’hôpital sera de 3 à 5 heures (sauf la première fois, environ 7 heures). Ce cycle est répété tous les 21 jours.
Ce protocole comprend l’administration de 5 médicaments :

• Rituximab (MabThéra™ et biosimilaires) 375 mg/m² à J1
• Cyclophosphamide (Endoxan™) 750 mg/m² à J1
• Hydroxyadriamycine (Adriblastine™) 50 mg/m² à J1
• Oncovin ™ vincristine 1,4 mg/m² à J1
• Prédnisone (Solupred™) 40 mg/m² de J1 à J5 par voie orale en deux prises

Les protocoles alternatifs...

LES PROTOCOLES INCLUANT LA DOXORUBICINE

Le CHOP
C’est une association de chimiothérapie qui demeure le traitement standard dans certains pays, dont les États-Unis.  En Europe cette chimiothérapie est réservée, aux patients âgés de plus de 60 ans.
Le traitement est administré en perfusions intraveineuses. En pratique vous recevez une perfusion à l’hôpital d’environ 2 heures à J1 de CHOP puis de prednisone pendant 4 jours, par voie orale.

• Cyclophosphamide (Endoxan™) : 750 mg/m² à J1
• Hydroxyadriamycine (Adriblastine™) : 50 mg/m² à J1
• Oncovin ™ vincristine : 1 mg/m² à J1
• Prédnisone (Solupred™) : 40 mg/m² de J1 à J5

Cette chimiothérapie requiert une surveillance hématologique tous les 8 jours. Une diminution des globules bancs (granulopénie) surtout entre J-7 à J-14 (le nadir) est habituelle.
Le cycle de chimiothérapie est recommencé, toutes les 3 semaines, pour 3 à 6 cures consécutives.

L’ACVBP
Dans de nombreux centres spécialisés, l'ACVBP (Adriamycine + Cyclophosphamide + Vindésine + Bléomycine + Prédnisone) est la chimiothérapie de référence dans le traitement des lymphomes agressifs. Ce protocole dense est administré en perfusions intraveineuses et comporte :

• Une phase d'induction (ACVBP proprement dit) dont le but est d'obtenir la disparition rapide de tous les signes de la maladie. Le cycle de chimiothérapie est recommencé toutes les 2 semaines. Cette chimiothérapie intensive dure de deux à trois mois et comprend :
  • Adriamycine : 75 mg/m² à J1
  • Cyclophosphamide (Endoxan™) : 1200 mg/m² à J1
  • Vindésine (Eldésine™) : 2 mg/m² à J1 et J5
  • Bléomycine : 10 mg/m² à J1 et J5
  • Prédnisone (Solupred™) : 40 mg/m² de J1 à J5
• Une phase de consolidation qui peut consister en des chimiothérapies tous les quinze jours pendant quatre mois ou en une intensification avec autogreffe. Une « prophylaxie méningée » avec du méthotrexate intrathécal à J2 est souvent associée.

D'AUTRES OPTIONS POSSIBLES…

Le protocole CHVP +interféron est administré en perfusions intraveineuses. Il comporte 6 cycles de chimiothérapie mensuels puis une cure tous les 2 mois pendant 12 à 18 mois.

• Cyclophosphamide (Endoxan™) 600 mg/m² à J1
• Hydroxyadriamycine (Adriblastine™) 25 mg/m² à J1
• Vépeside™ (étoposide) 60 mg/m² à J1
• Prédnisone (Solupred™) 40 mg/m² de J1 à J5
• INterféron (Introna™ ou Roféron A™) à la dose de 5 M. UI en injection sous cutanée, 3 fois par semaine pendant 18 mois.

L'association ACP est administrée en perfusions intraveineuses. Le cycle de chimiothérapie est recommencé toutes les 3 à 4 semaines avec une prophylaxie méningée avec du méthotrexate intrathécal à J2.

• Adriamycine : J1
• Cyclophosphamide (Endoxan™) : J1 et J2
• Prédnisone (Solupred™) 40 mg/m² de J1 à J5

L'association ACEP est administrée en perfusions intraveineuses. Le cycle de chimiothérapie est recommencé toutes les 3 à 4 semaines pour 3 à 6 cures.

• Adriamycine : J1
• Cyclophosphamide (Endoxan™) : J1 et J2
• Etoposide (Vépeside™) : J1 et J3
• Prédnisone (Solupred™) 40 mg/m² de J1 à J5
• Prophylaxie méningée avec du méthotrexate intrathécal à J2.

LES PROTOCOLES SANS DOXORUBICINE

Le  COP ou le CVP est un des protocoles qui fut le plus utilisé dans le passé. Il est administré en perfusions intraveineuses. Le cycle de chimiothérapie est recommencé toutes les 3 semaines. Le traitement comprend 6 à 8 cures consécutives.

• Cyclophosphamide (Endoxan™) : 600 à 800 mg/m² IV J1
• Oncovin™ (Vincristine) : 1,4 mg/m² IV J1
• Prédnisone (Solupred™) : 40 mg/m² de J1 à J5

LE R-CVP est un protocole comprend, en plus, du rituximab à J1 à la dose de 375 mg/m² en perfusion intraveineuse.

LES ASSOCIATIONS AVEC UN SEL DE PLATINE

Le DHAP est un protocole qui comprend les médicaments suivants :

• Cisplatine à J1
• Cytarabine (Aracytine™) à J1
• Dexaméthasone de J 1 à J 5

L'association ESHAP comprend les médicaments suivants :

• Etoposide (Vépeside™) 40 mg/m² de J1 à J4
• Methyl-prédnisolone 500 mg de J1 à J4
• Aracytine™ (cytarabine) 2000 mg/m² à J5
• CisPlatine 25 mg/m² de J1 à J4

Les associations à base d’ifosfamide (Holoxan™) et de Vépeside™ sont utilisées à doses variables, pendant 1 à 5 jours (Holoxan™ /VP16), associées éventuellement à d’autres médicaments comme la mitoxantrone.

D’autres options, encore…
Cette liste n’est pas exhaustive. Des situations particulières peuvent amener à des modifications sur les protocoles de base.

• IVAM : Ifosfamide (Holoxan™) de J1 à J5 + Vépeside™ de J1 à J3 + Aracytine™ (cytarabine) de J1 à J3 + Méthotrexate à J5 et acide folinique de J6 à J9
• Mini-CEOP : Cyclophosphamide (Endoxan™) à J1 + Epirubicine (Farmorubicine™) à J1 + Oncovin™ (vincristine) à J1 et Prédnisone de J1 à J5
• ZEM : Zevalos™ (idrarubicine) à J1 + Endoxan™ (cyclophosphamide) + Methyl-prédnisolone de J1 à J5

Des protocoles, étudiés dans le cadre d’essais thérapeutiques, peuvent aussi être proposés 

En résumé, les protocoles alternatifs

LES MONOTHÉRAPIES

Le chlorambucil (Chloraminophène™) ou le cyclophosphamide (Endoxan™)
Ce sont des agents alkylants. Ils sont administrés par voie orale. Ils sont utilisés dans les lymphomes de bas grade de type folliculaires. Ce traitement implique une surveillance de l'hémogramme (NFS) 1 à 2 fois par mois.

La cladrabine (Leustatine™)
C’est un analogue de l’adénosine, le 2-chlorodéoxyadénosine (2-CDA). C'est un médicament utilisé pour le traitement des lymphomes et plus particulièrement de la leucémie à tricholeucocytes. La cladrabine s'administre par voie intraveineuse à la dose moyenne de 3,6 mg/m²/jour sur 7 jours consécutifs. La perfusion dure 24 heures.

La bedamustine (Levact/Treanda™)
C'est une moutarde azotée active par voie injectable qui est indiquée dans le traitement de seconde ligne en monothérapie du lymphome non hodgkinien indolent en progression, pendant ou dans les 6 mois, chez des patients ayant reçu un traitement par rituximab seul ou en association. La posologie est de 120 mg/m² à J1 et J2. Le traitement est recommencé toutes les 3 semaines.

La corticothérapie

Les corticoïdes (dérivés de la cortisone) sont utilisés pour le traitement des lymphomes en raison de la présence de récepteurs spécifiques dans ces cellules malignes. De plus, les corticostéroïdes sont largement utilisés pour leur effet anti-inflammatoire, leur effet stimulant général et leur pouvoir antalgique.
L'explication exacte de leur mode de fonctionnement dans ces indications n'est pas claire, mais les bénéfices de leur utilisation, en font une thérapeutique particulièrement efficace lors de la phase palliative des traitements.

Les traitements complémentaires

LA PROPHYLAXIE NEURO-MÉNINGÉE

Pourquoi ?
Dans certains lymphomes existe un risque de rechute au niveau des méninges (enveloppes du cerveau et de la moelle épinière).
La plupart des médicaments de chimiothérapie ne franchissent pas la barrière hémato-encéphalique. Cela veut dire que les médicaments ne peuvent pas diffuser dans le liquide céphalo spinal (LCS) et donc détruire les cellules malignes présentes.

Comment ?
Afin d'éviter une rechute du lymphome à partir de cellules malignes des enveloppes du cerveau, trois options sont possibles pour réaliser une « prophylaxie neuro-méningée » :

• Une radiothérapie appliquée sur le crâne,
• Une chimiothérapie administrée à intervalle régulier (entre 4 et 12 fois) administrée par ponction lombaire (intrathécale),
• L’utilisation intraveineuse à des doses élevées de médicaments qui franchissent la barrière méningée comme le méthotrexate ou l’aracytine.

En pratique...
La ponction lombaire que les médecins appellent souvent « PL » est un geste que beaucoup de gens croient connaître et surtout redoutent, car le pensent très douloureux. Ce n'est pas exact. Les médecins qui les réalisent ont une grande expérience de ce geste qu’ils réalisent quotidiennement. Il ne faut donc pas avoir, vis à vis de la ponction lombaire, une inquiétude démesurée.

BOIRE ABONDAMMENT !

Quelle que soit l'option retenue, les médecins vous recommanderont de boire abondamment pour éviter la déshydratation. Par exemple, on vous demandera de boire des boissons alcalines (3 litres/jour) comme de l'eau de Vichy.

PRÉVENIR LES CONSÉQUENCES DE LA DESTRUCTION DES CELLULES

Comme les médicaments de chimiothérapie et d’immunothérapie « ciblée » vont détruire de très nombreuses cellules, il y aura un excès d'acide urique dans le sang car l'acide urique est le produit de dégradation des acides nucléiques contenus dans le noyau des cellules. Son accumulation peut provoquer des crises de goutte ou, plus rarement, des complications rénales graves. Pour prévenir ces complications, on vous donnera des agents hypouricémiants comme l’allopurinol (Zyloric™), actif par voie orale ou l’urate oxydase (Uricozyme™ ou Fasturtec™) active par voie injectable.

La pose d'un cathéter central

POURQUOI ?

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à plus forte raison sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.
Comme la chimiothérapie des lymphomes est souvent très intense, il vous sera proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.
Elle est nécessaire pour permettre le passage :

• Des transfusions : culots de globules rouges (pour traiter l’anémie) et culots de plaquettes (pour réduire le risque de saignement)
• L’alimentation
• Des médicaments de chimiothérapie
• Des médicaments anticoagulants, comme l’héparine au terme du cycle de chimiothérapie, pour prévenir les thromboses veineuses (phlébites)

LE PRINCIPE

Un cathéter central est inséré dans une grosse veine, veine cave supérieure ou veine jugulaire, avant que celle-ci rejoigne le cœur. Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie.

DEUX SORTES DE CATHÉTERS CENTRAUX

Les cathéters à la peau ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement dans l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.
Les chambres implantables (Port-A-Cath™, Infusaport™, ou les autres marques) n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir, ou chambre, qui est inséré sous la peau. Le cathéter et la chambre sont implantés sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques. La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales.

• Les incidents liés au dispositif sont rares mais doivent amener à consulter :
• Une douleur et rougeur au niveau du boîtier doivent faire craindre une infection
• Une douleur et gonflement du bras peuvent faire suspecter une obstruction de la veine
• Un mauvais fonctionnement de la chambre

Mise à jour

16 juin 2014