Nouveautés thérapeutiques

Utilisation de la TEP pour guider le traitement

La désescalade thérapeutique

POURQUOI ?

De très nombreuses équipes de chercheurs se penchent actuellement sur ce problème avec comme objectif de maintenir les acquis thérapeutiques tout en diminuant les effets secondaires, immédiats, mais et surtout les problèmes à long terme.

LES FAITS

Optimiser les traitements des formes localisées…

Une étude conduite par le GELA en collaboration EORTC, publiée New England Journal of Medicine a comparé différents traitements des formes localisées de maladie de Hodgkin (stades I et II). Chez les patients ayant une forme de pronostic favorable , l’association chimiothérapie et radiothérapie à été comparée à la radiothérapie seule. Cette étude a montré que l’association chimiothérapie plus radiothérapie donnait de meilleurs résultats, avec 97% des patients ainsi traités vivants à 10 ans.

Chez les malades ayant une forme localisée de pronostic moins favorable , trois modalités de traitement ont été comparées : 6 cycles de chimiothérapie et une radiothérapie localisée, 4 cycles de chimiothérapie et une radiothérapie localisée et 4 cycles de chimiothérapie et une radiothérapie étendue. Il n’a pas été noté de différence majeure entre ces groupes de traitement, 88 % de ces patients étant vivants à 10 ans. Les auteurs ont conclu que l’association de 4 cycles de chimiothérapie et d’une radiothérapie localisée, traitement le moins lourd, devrait être le traitement standard.

Les futurs standards

Pour les formes localisées de la maladie le principe de la désescalade semble acquis, c'est-à-dire une diminution des effets secondaires sans diminution de l'efficacité. À terme, le standard pourrait être 2 cycles d'ABVD associés à une irradiation limitée aux zones touchées ( RTIF ) de seulement 20 Gy.

Supprimer la bléomycine

La bléomycine à une toxicité pulmonaire qui, si elle se manifeste reste problématique. Une étude récente a montré que la bléomycine pouvait être soustraite de l’ABVD chez les patients en réponse complète après 2 cures d’ABVD.

Se guider sur les résultats de la Tomographie par Émission de Positrons (TEP)

En se basant sur l’évaluation précoce de l’efficacité du traitement en TEP, cette méthode permettrait d’adapter l’intensité de la chimiothérapie pour le traitement des lymphomes de Hodgkin de stade étendu. Avec cette évaluation, on pourrait débuter le traitement le moins toxique et un peu moins efficace, l’ABVD. Dans le cas où la réponse ne serait pas suffisante, il serait alors possible d’escalader la chimiothérapie en BEACOPP, plus efficace mais plus toxique.

Les thérapies ciblées

LES INHIBITEURS DE L'HDAC

Plusieurs inhibiteurs des histones déacétylases (HDAC) sont en cours d'évaluation en recherche clinique.
Les molécules les plus avancées en termes de développement, sont l'éntinostat (SNDX-275), le resminostat (4SC-201) et le panobinostat.

LES INHIBITEURS DU PROTEASOME

Le bortezomide est la première molécule développée et commercialisée pour inhiber le protéasome. Le Velcade™ pourrait constituer une nouvelle approche du traitement du cancer.
Des études expérimentales ont confirmé que Velcade™, en altérant la stabilité ou l'activité de ces protéines impliquées dans le cycle cellulaire, induit l'apoptose des cellules de Reed-Sternberg, et semble épargner les cellules normales.

DES PISTES POUR LES FORMES RÉFRACTAIRES

UN ANTICORPS MONOCLONAL

C’est une substance créée par les scientifiques pour reconnaître des substances précises étrangères à l’organisme et les détruire. Ces anticorps sont spécifiques d’une protéine pour laquelle ils ont été construits.
Depuis quelques années, on sait produire industriellement des anticorps très purs et très spécifiques d’un seul antigène : les anticorps monoclonaux.

RITUXAN (MabThéra™)

C'est un anticorps monoclonal déjà homologué pour le traitement des lymphomes non-hodgkiniens et des leucémies lymphoïdes chroniques.
Plusieurs essais sont en cours pour évaluer l'intérêt de l'associer au traitement standard ABVD (R-ABVD).

ADCETRIS™ (BRENTUXIMAB VEDOTIN)

Un anticorps monoclonal immunoconjugué à une toxine
Il est composé d'un anticorps monoclonal chimérique anti-CD30 couplé à un agent cytotoxique antimicrotubule, le monométhyl auristatin E (MMAE).
Adcetris™ en monothérapie,  permet d'obtenir un taux de réponse globale de 75 % chez des patients atteints de maladie de Hodgkin chimio-réfractaire ou en rechute et de 86 % chez des patients atteints de lymphome T anaplasique à grandes cellules chimio-réfractaire ou en rechute. Il est indiqué pour le traitement du lymphome hodgkinien (LH) CD30 positif récidivant ou réfractaire chez l'adulte : après greffe autologue de cellules souches (ASCT), ou après au moins deux traitements antérieurs quand l'ASCT ou une polychimiothérapie n'est pas une option de traitement. Si les résultats des études se confirment, ce médicament pourrait, à terme, être proposé en première ligne.
En première ligne, la dose recommandée en association avec la chimiothérapie (doxorubicine [A], vinblastine [V] et dacarbazine [D] [AVD]) est de 1,2 mg/kg administrée par perfusion IV les jours 1 et 15 de chaque cycle de 28 jours pendant un total de 6 cycles. Pour les formes avec risque accru de récidive ou de progression, la dose recommandée est de 1,8 mg/kg toutes les 3 semaines. Pour les formes récidivantes ou réfractaires, la dose est de 1,8 mg/kg toutes les 3 semaines.
Les deux principaux effets secondaires observés sont la neuropathie périphérique et la neutropénie.
 

BrECADD
La chimiothérapie intensive est associée à un taux de guérison le plus élevé pour le lymphome hodgkinien classique à un stade avancé, mais cela au prix de toxicités potentiellement. Le nouveau protocole brentuximab vedotine, étoposide, cyclophosphamide, doxorubicine, dacarbazine et dexaméthasone () serait mieux toléré et plus efficace qu'eBEACOPP dans le traitement de première intention des patients adultes atteints d'un lymphome hodgkinien classique à un stade avancé.

Immunothérapie ciblée

EN BREF

Les anticorps ciblant le récepteur PD1 sont des immunothérapies toutes nouvelles ciblant les lymphocytes T du micro-environnement tumoral.
Le PD-1 est un récepteur de surface inhibiteur engagé par deux ligands, PD-L1 et PD-L2. Cet axe récepteur-ligand est une voie importante d’épuisement des lymphocytes T effecteurs.
Cette immunothérapie est associée à une grande efficacité (80 % de réponse) chez des patients en rechute et/ou réfractaires. De plus, en situation de rechute post-allogreffe, une étude rétrospective a rapporté un taux de réponse globale de 95 %...

LES MÉDICAMENTS

Keytruda™ (pembrolizumab)
Cet inhibiteur de PD1 homologué en France pour le traitement, en monothérapie, des patients adultes et pédiatriques âgés de plus de 3 ans atteints d’un lymphome de Hodgkin classique en rechute ou réfractaire après échec d’une greffe de cellules souches autologue (ASCT) ou après au moins deux lignes de traitement antérieures lorsque la greffe autologue n’est pas une option de traitement. .

Opdivo™ (nivolumab)
C'est aussi un anticorps monoclonal qui cible le le ligand des récepteur de "mort cellulaire par apoptose " PDL1". Les premiers résultats montrent une activité substantielle chez les malades en rechute ou réfractaires au traitement.
Il est homologué pour le traitement des formes résistantes de la maladie.

Nivolumab + AVD

L'introduction du brentuximab vedotin (Acetris™) dans le traitement de la maladie d'Hodgkin classique à un stade avancé améliore le pronostic quelque soit l'âge du patient.  Cependant, le brentuximab vedotin augmente les effets toxiques du traitement chez les adultes. Enfin, plus de la moitié des enfants traités qui reçoivent le médicament subissent une radiothérapie de consolidation, et la rechute reste un défi.

Une étude a comparé le brentuximab védotine associé à la doxorubicine, à la vinblastine et à la dacarbazine (BV+AVD) versus le nivolumab à la doxorubicine, à la vinblastine et à la dacarbazine (N+AVD).
N+AVD a entraîné une survie sans progression plus longue que la VB+AVD chez les adolescents et les adultes atteints d'un lymphome de Hodgkin classique de stade avancé de stade III ou IV et a présenté un meilleur profil d'effets secondaires.

Mise à jour

17 octobre 2024