Selon le stade

Les nouveaux principes du traitement

Le type de traitement qui vous sera proposé sera fonction d'un certains nombre de paramètres :

• Du type histologique
• Du stade de la maladie
• De votre âge
• De l'existence ou non de facteurs de mauvais pronostic.
   

Actuellement les équipes spécialisées ont optimisé le traitement de telle manière de pouvoir diminuer l’utilisation des agents alkylants et donc les risque associés

• Limiter l’usage de la bléomycine et de la doxorubicine en raison de leur impact pulmonaire et cardiaque
• Réduire les champs et l’intensité de la radiothérapie pouvant induire des cancers secondaires, une toxicité cardiaque ou thyroïdienne
• De préserver la fertilité, tout en garantissant un contrôle antitumoral optimal
• De réduire la durée du traitement à 5 à 6 mois

Stades localisés

GROUPE "FAVORABLE" SUS-DIAPHRAGMATIQUE

Les protocoles de première ligne
Ils tendent à s’alléger, c'est la désescalade thérapeutique. Les protocoles allégés comprennent une diminution des doses et des volumes d’irradiation et une chimiothérapie avec un nombre de cycles réduits. En général, ils comportent deux séquences :

• Première séquence : 2 ou 3 cycles de chimiothérapie ABVD (doxorubicine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine) entrecoupés de 2-3 semaines de repos
• Deuxième séquence : irradiation simple à la dose de 20 ou 30 Gy limitée aux ganglions touchés (RTIF) détectés par la combinaison de l’ensemble des examens d’imagerie disponibles (en particulier TEP-scanner au FDG).

Il faut savoir que certaines équipes ne proposent plus d'irradiation pour ce groupe favorable mais ce type traitement n'est pas encore un traitement standard

Aux stades très précoces
Une diminution à deux cycles d’ABVD et une réduction de dose de la radiothérapie à 20 Gy peuvent être proposées pour les formes localisées sans facteur de risque. 
Avec les protocoles dits allégés, à 5 ans, plus de 90 % des patients sont en rémission sans rechute de la maladie.

GROUPE AVEC FACTEURS DE RISQUE SUS-DIAPHRAGMATIQUE

Le protocole de traitement
Dans ce cas, les deux séquences du traitement standard sont plus longues et la chimiothérapie plus intense :

• Première séquence : 4 cycles ABVD ou de BEACOPP ou de  BEACOPP suivi d'ABVD ou de MOPP-ABV alterné
• Deuxième séquence : radiothérapie de 30 Gy sur des champs limités aux ganglions touchés. Un traitement de consolidation par cette technique peut être proposé en cas de réponse partielle.
   

Avec cette stratégie, à 5 ans, plus de 80 % des patients sont sans rechute de la maladie.

Stades III & IV ou à forte masse tumorale (IIB & IIIB)

L'OBJECTIF DU TRAITEMENT

C'est d’obtenir une rémission rapide et complète, dans la mesure où le risque de récidive précoce existe et qu’elle n’est pas de bon pronostic. Ceci explique que le traitement proposé sera intensif aussi bien pour la chimiothérapie que pour la radiothérapie.
Dans ce cas, la durée du traitement est d'une année et il comporte plusieurs cycles de chimiothérapie et une irradiation double sur des champs étendus.

EN FONCTION DU STADE

Pour les stades IIB et IIIA
Dans cette situation, le traitement permet d’escompter plus de 80 % de rémissions complètes de la maladie à 5 ans et une guérison. A ce stade, le traitement comporte deux séquences successives :

• Première séquence : 6 ou 8 cycles de chimiothérapie de type BEACOPP, plus efficace mais plus toxique que l'ABVD
• Deuxième séquence selon le résultat de la TEP :
  • Négative : désescalade avec 4 ABVD
  • Positive : 4 BEACOPP esc supplémentaires 
  • Une irradiation sus- et sous-diaphragmatique sur les lésions résiduelles de plus de 1,5 cm après ABVD, ou sur les lésions résiduelles de plus de 2,5 cm après BEACOPP renforcé
     

Pour les stades IIIB – IV
Le traitement permet d’escompter plus de 70 % de rémissions complètes de la maladie à 5 ans. Le protocole de traitement comporte, aussi deux séquences successives :

• Première séquence : 8 cures de chimiothérapie de type BEACOPP - fort, si on obtient une rémission après 6 cycles
• Deuxième séquence : une irradiation des masses résiduelles
   

Une autogreffe de cellules souches ou de moelle en première intention est préconisée par certaines équipes.

Traitement des rechutes

LES FORMES PROGRESSIVES SANS RÉMISSION INITIALE (RÉFRACTAIRES)

Une forme réfractaire d'emblée est définie par l’absence de réponse au traitement standard. C’est surtout le fait des formes à forte masse tumorale, de l'extension tumorale ou de l’existence de signes généraux. Les deux protocoles de chimiothérapie utilisés sont :

• Le DHAP (dexaméthasone, aracytine haute dose et cisplatine)
• L'ICE (ifosfamide, carboplatine, étoposide)
   

 D’autres combinaisons sont également possibles, comme

• l’IVA75 (ifosfamide, étoposide et doxorubicine), l’IGEV (ifosfamide, gemcitabine, vinorelbine), récemment modifié avec le remplacement de l’ifosfamide par de la bendamustine (BeGEV).
• Le GVD (gemcitabine, vinorelbine, doxorubicine liposomale pégylée), peut aussi être proposé, mais plutôt après échec d’une première ligne de rattrapage avec intensité de dose. 
   

L'immunothérapie par les inhibiteurs du PD1 ou du PDL1 : Optuvo™ ou Ketruda™.

La radiothérapie seule permet d’obtenir une réponse complète chez les patients présentant une rechute localisée.

LES RECHUTES APRÈS UNE CHIMIOTHÉRAPIE EFFICACE 

En cas de rechute précoce
Une rechute précoce est une récidive de la maladie intervenant avant 3 ans.
Le traitement, dans ce cas, impliquera une nouvelle association de chimiothérapie à base d'Adetris™ (brentuximab vedotin-Bendamustine, Bv-DHAP…) suivie d’une intensification/autogreffe chez les patients éligibles, avec parfois un traitement d'entretien par le brentuximab vedotin.
Les inhibiteurs de checkpoint anti PD1 sont considérés en 3^ème ligne de traitement.
Vous pouvez aussi à ce stade participer à un essai thérapeutique. Rappelez-vous qu'en médecine, les progrès passent nécessairement par des études cliniques !

En cas de rechute tardive, un nouveau cycle de traitement...
Il comprend une radiothérapie et une chimiothérapie conventionnelle de type ABVD ou MOPP-ABV, peut être repris avec de bons résultats dans ce cas et des rémissions complètes sont encore possibles.
Une chimiothérapie de type BEAM ou Dexa-BEAM (Bicinu™ (carnustine) + Etoposide + cytosine Arabinoside + Melphalan) avec intensification des doses associée à une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques purgées peut être aussi proposée.

Le brentuximab vedotin (Adctris™)

Il est homologué pour le traitement du lymphome hodgkinien CD30+ de stade IV chez les patients adultes non précédemment traités, en association avec la doxorubicine, la vinblastine et la dacarbazine (AVD). La posologie varie selon le cas :

• LH non précédemment traité :  1,2 mg/kg en perfusion IV les jours 1 et 15 de chaque cycle de 28 jours pendant un total de 6 cycles
• LH avec risque accru de récidive ou de progression : 1,8 mg/kg en perfusion IV toutes les 3 semaines ; maximum de 16 cycles.
• LH récidivant ou réfractaire :  1,8 mg/kg par perfusion IV toutes les 3 semaines.

Le traitement est poursuivi jusqu’à la progression de la maladie ou jusqu’à la survenue d’une toxicité inacceptable. Les patients doivent recevoir un minimum de 8 cycles et un maximum de 16 cycles (soit approximativement 1 an)

Transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques
L'allogreffe à conditionnement réduit a pris de plus en plus d’importance surtout dans les lymphomes où les patients arrivent multi-traités, donc à risque important de toxicité liée à la procédure. Cette technique de greffe non myélo-ablative nécessite par contre d’avoir des patients préalablement chimiosensibles et avec une maladie tumorale minime et au mieux en rémission complète, ils reçoivent ensuite un conditionnement atténué servant à ne pas rejeter le greffon allogénique.

Traitement des cas particuliers

VOUS AVEZ PLUS DE 70 ANS

La toxicité immédiate des médicaments et les risques de complications durant le traitement justifient des précautions particulières.
Les stades localisés sus-diaphragmatiques sont traités par une chimiothérapie brève suivie d’une irradiation limitée aux territoires atteints.
Les stades disséminés sont traités par chimiothérapie exclusive.

EN CAS D'INFECTION PAR LE VIH OU DE SIDA

La maladie de Hodgkin survenant au cours de l’infection par le VIH présente des spécificités :

• Plus souvent le type histologique dit, à cellularité mixte
• Des stades disséminés
• Un envahissement médullaire
• Des signes cliniques généraux
• Souvent un taux de lymphocytes CD4+ très bas dès le diagnostic
   

Le traitement doit tenir compte de la toxicité hématologique et des complications infectieuses plus fréquentes. La radiothérapie a des indications limitées.
La chimiothérapie de type ABVD est utilisée seule ou associée à une irradiation dans les stades localisés.
L’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques pendant la chimiothérapie, les traitements antiviraux, la prévention des infections opportunistes sont souvent utilisés pour aider à passer les caps critiques. Avec ces moyens, le taux de rémission complète est de l’ordre de 60 à 80 %.

EN CAS DE FORME À PRÉDOMINANCE LYMPHOCYTAIRE

C’est une prolifération monoclonale de lymphocytes B qui se présente comme un lymphome de bas grade. Comme les lymphomes folliculaires, elle peut se transformer en une forme agressive.
La prise en charge de cette forme peut se faire, dans certains cas par une simple surveillance. Dans d’autres cas, une association de radiothérapie et de chimiothérapie ou une chimiothérapie seule ou associée au rituximab (MabThéra™ et biosimilaires) pourra être préconisée.
Il faut savoir que pour cette forme, la radiothérapie est un élément particulièrement important du traitement et qu’elle peut induire une rémission durable.

VOUS ÊTES ENCEINTE...

LE CONTEXTE

L'incidence de la maladie de Hodgkin au cours de la grossesse est de 1 sur 6 000. Dans la majorité (70 %) des cas, il s'agit de formes localisées en sus-diaphragmatique au moment du diagnostic.
Le tableau clinique n'est pas modifié par la grossesse. Le diagnostic consiste en une analyse histologique des adénopathies et ceci n'est pas gêné par la grossesse.

EN PRATIQUE

Dans le contexte d'une grossesse
La prise en charge et le pronostic dépendent de la masse tumorale, du stade, du type histologique, des signes systémiques et de l'âge gestationnel.
Au cours d’une grossesse, le risque fœtal lié aux traitements conduit à différer le traitement au-delà du premier trimestre, excepté pour les patientes ayant une maladie symptomatique, disséminée ou une atteinte médiastinale volumineuse.
L’interruption volontaire de grossesse est envisageable avant 20 semaines, en présence de critères de gravité ou en présence d’une rechute d’une maladie antérieurement traitée.

Les options de traitement
Au cours du deuxième et du troisième trimestre, les indications d’un traitement adapté ne doivent pas être différées.
Au delà du deuxième trimestre, une irradiation sus-diaphragmatique localisée avec protection utérine et monitorage de la dose délivrée au fœtus, une chimiothérapie par vinblastine ou ABVD sont des options possibles.
En cas d’atteinte cervicale ou axillaire isolée, une irradiation adaptée peut précéder le traitement plus complet après l’accouchement.

LE PRONOSTIC

Il dépend de la masse tumorale, du stade et du type histologique. Toutes les études montrent que la grossesse n'aggrave pas le pronostic.

Pour conclure...

Mise à jour

8 février 2024