Diagnostic

Le bilan sanguin de départ

LA VITESSE DE SÉDIMENTATION (VS)

C’est un examen très important de dépistage car elle est très rarement normale.
Elle est le plus souvent accélérée de 50 à 80 mm à la première heure. Parfois, elle est très accélérée, 100 mm à la première heure. Si ceci est le cas, c’est un argument en faveur du diagnostic de myélome multiple, ce d'autant que le taux d'un autre marqueur de l'inflammation, la CRP, est normal.

LA NUMÉRATION FORMULE SANGUINE (NFS)

Elle a pour but de vérifier l'état des trois lignées sanguines et de rechercher des cellules malignes circulantes. Les anomalies suivantes sont souvent retrouvées :

• Une anémie normocytaire (globules de taille normale) modérée au début et peu régénérative (le nombre des réticulocytes est bas) dans 50 % des cas. L’existence de rouleaux de globules rouges, lié à la présence d’un taux élevé d’immunoglobuline monoclonale, est très évocatrice
• Une diminution du nombre de plaquettes ou thrombopénie dans 20 à 30 % des cas
• Un nombre variable de globules blancs
• Très rarement des plasmocytes dans le sang périphérique

L’ÉLECTROPHORÈSE DES PROTÉINES

LE PRINCIPE

L'électrophorèse des protéines du sang est un examen biologique simple qui permet une appréciation quantitative mais également qualitative (sur l'aspect du tracé) des principales composantes protéiques du plasma. Les protéines sont analysées par migration dans un champ électrique et dépôt en fonction de leur charge électrique.
 

DANS LE CAS D'UN MYÉLOME

C’est un examen de sang important dans la démarche diagnostique qui permet de fortement soupçonner la maladie. On peut observer plusieurs anomalies :

• Un taux de protéines dans le sang élevé (60 à 130 g), sauf s’il s’agit d’un myélome avec une protéinurie de Bence-Jones.
• L’existence d’un pic anormal et étroit sur le tracé de l’électrophorèse. Ce pic correspond à l’immunoglobuline monoclonale. Une immunoélectrophorèse sera faite dans la foulée.
• Une hypoalbuminémie (< 35 g/L  = reflet d’un clone agressif) 

Selon le lieu de migration sur le papier d’électrophorèse, il est possible de préciser le type de globuline secrétée en excès. Souvent, il s’agit de pic gamma ou bêta-2. Ce pic s’accompagne d’une baisse relative de l’albumine et des immunoglobulines normales.
 

L'IMMUNOÉLECTROPHORÈSE DES PROTÉINES

DANS LE CAS D'UN MYELOME SECRETANT

Cet examen permet de préciser le type de l’immunoglobuline (Ig) monoclonale secrétée en excès. La fréquence des immunoglobulines monoclonales décelées est la suivante.

• Une immunoglobuline de structure le plus souvent normale mais en quantité augmentée
  • IgG dans 60 % des cas
  • IgA2 dans 20 à 30 % des cas
  • Rarement des immunoglobulines d’un autre type, IgD ou IgE
• Un fragment d'immunoglobuline soit
  • D'une chaîne légère libre (protéine de Bence-Jones) dans 15 % des cas - dans cette situation, la chaîne légère est éliminée dans les urines et n'est, le plus souvent, pas visible sur l'électrophorèse des protéines car la chaîne lourde est non sécrétée ou non synthétisée et dans ce cas, on note l'absence de pic sérique et on ne retrouve qu'une hypogammaglobulinémie
  • D'une chaîne lourde
• Très rarement, deux para-protéines différentes
   

DANS LES RARES CAS D'UN MYELOME NON-SECRETANT

Le myélome est dit "non excrétant" quand on ne retrouve pas un excès de protéines monoclonales dans le sang. Dans ce cas, l’immunoglobuline est retrouvée seulement à la surface des cellules médullaires.

L’EXAMEN D’URINE

LA PROTÉINE M (BENCE-JONES)

Cette protéine a comme caractéristique de précipiter lorsqu’on chauffe l’urine à 60°C et de se redissoudre lorsque l’on continuait à chauffer l’urine à 80°C, d’où le  qualificatif de "thermosoluble".
Cette protéine anormale est constituée des chaines légères, faisant partie des immunoglobulines dont le faible poids moléculaire permet leur filtration par le rein et leur passage du sang vers les urines.

LA CALCIURIE

L’excrétion du calcium est augmentée dans plus de 30 % des cas. La connaissance de cette valeur est importante dans le bilan et le suivi de la maladie.

LES AUTRES EXAMENS BIOLOGIQUES

Le dosage de calcium dans le sang (calcémie)
Le taux dans le sang de calcium est un paramètre très important pour suivre l’atteinte osseuse de la maladie. Dans les myélomes multiples, le calcium sanguin est augmenté (hypercalcémie) > 110 mg/L (2.75 mMol/L) dans 30% des cas (anomalie du métabolisme phosphocalcique, reflet de l’ostéolyse induite par la tumeur).

La créatininémie
Son dosage recherche une insuffisance rénale si la créatininémie > 20 mg/L ou > 175 µmol/L (insuffisance rénale par tubulopathie induite par les chaînes légères d’Ig) dans 20% des cas)

La béta-2 microglobuline sérique
Son dosage donne un reflet de la masse tumorale. C'est un facteur pronostique important  car  il reflète la masse tumorale, par exemple, > 3 mg/L = forte masse tumorale)

La CRP
C'est une protéine synthétisée par le foie sous contrôle de l'Il-6 . Son dosage est le reflet indirect de la production d’IL-6, par exemple, > 6 mg/L = clone plasmocytaire agressif

La LDH
Elle reflète la masse tumorale. Elle est augmentées chez 15% des patients. Une forte augmentation et corrélée à l'existence d'un clone plasmocytaire agressif.

Le bilan de la coagulation
C’est un examen important car la coagulation du sang (hémostase) est perturbée dans la maladie. Cette perturbation touche l’agrégation plaquettaire qui est diminuée et qui se traduit par un allongement du temps de saignement (TS). Cette anomalie est liée à des anomalies fonctionnelles des plaquettes. La coagulation est aussi perturbée par effet inhibiteur des immunoglobulines monoclonales sur la polymérisation du fibrinogène et donc la capacité de générer un caillot stable.

L’EXAMEN DE LA MOELLE OSSEUSE

DEUX TECHNIQUES

 C’est un examen nécessaire pour le diagnostic. Selon que l'on veut examiner les cellules ou la structure de la moelle, le médecin prescrira soit un myélogramme (ponction sternale) soit une ponction biopsie osseuse.
Dans le cas d’un myélogramme, la moelle osseuse est recueillie grâce à une ponction réalisée dans l'os du sternum à l'aide d'une aiguille spéciale après une petite anesthésie locale.
Dans le second cas (ponction biopsie osseuse), le prélèvement sera fait sur la crête iliaque. La technique est proche mais peut requérir une anesthésie.

LES INFORMATIONS RECUEILLIES

Ce que l’on observe
Tout d’abord, l’os ponctionné n’est pas dur comme dans certaines maladies du sang.
On observe un excès de plasmocytes (plasmocytose médullaire).
Le taux des plasmocytes est très variable et peut aller de 5 à 90 %. Si le pourcentage est de plus de 20 %, le diagnostic est très probable. Si le taux est inférieur à 15 %, le diagnostic doit être étayé par d’autres éléments comme l’aspect malin des plasmocytes, l’aspect des radios des os, la présence d’une immunoglobuline plasmatique, la présence d’une protéine de Bence-Jones dans les urines.

Les plasmocytes du myélome
Dans certains cas, ils peuvent avoir un aspect presque normal mais leur taux, dans la moelle est simplement élevé, dans d’autres cas, leur taille est anormalement grande.
Parfois le noyau du plasmocyte est à chromatine fine, parfois des nucléoles sont visibles. On retrouve des mitoses avec des plasmocytes à deux noyaux (binucléés).

Immuno-phénotype des plasmocytes
L’étude phénotypique en cytométrie de flux permet de retrouver les marqueurs (protéines) sur la paroi externe des plasmocytes, ou CD (Cluster of Differenciation). Les plasmocytes normaux et anormaux sont identifiés parce qu’ils expriment tous les antigènes :

• CD45, CD79a, CD138 + (syndécan1) et CD38 + (CD138 et CD38 sont communs à tous les plasmocytes normaux et tumoraux), et sont toujours dépourvus d’Ig de surface
• De nombreux marqueurs cellulaires (antigènes) peuvent être exprimés de façon aberrante à la surface des plasmocytes pathologiques :
  • CD19, CD56, CD20, CD117, CD28, CD27, CD52, CD10, CD81,
  • CD113 ou CD33, plus rarement 
• Les marqueurs associés à un pronostic péjoratif : CD56, CD27, CD81, CD117

LE BILAN D’EXTENSION OSSEUX

L'EXAMEN RADIOLOGIQUE DU SQUELETTE
 
L’examen standard
Il comporte une radiographie de tout le squelette. En dehors de repérer des anomalies, cet examen permet de préciser la masse tumorale. Il existe des anomalies radiologiques au niveau des os dans environ 80 % des cas.

La lésion typique
C’est une lacune qui se traduit par une tache claire et arrondie à la radio. Ces lésions se voient particulièrement sur la radiographie du crâne, de la colonne vertébrale, les os des membres.

Les autres aspects
L’autre aspect est une décalcification (déminéralisation) diffuse du squelette. Cette décalcification peut s’accompagner de fractures pathologiques (sans traumatisme) ou de tassements vertébraux.
Les lésions ostéo-condensantes, avec ou sans lésions lytiques, sont rares, souvent localisées et associées à une neuropathie périphérique.

LE SCANNER ET/OU L'IRM

Ils ne font pas partie de l'examen standard du myélome. Dans certains particuliers, le scanner peut préciser l'existence et l'étendue de lésions osseuses. L'IRM peut être utile dans l'évaluation de l'envahissement médullaire et pour aider à différencier des tassements vertébraux de fractures pathologiques.

LA SCINTIGRAPHIE AU TECHNÉTIUM

C’est une technique d’imagerie médicale. Elle a peu d’utilité en pratique. Elle ne montre pas classiquement d'hyperfixation, sauf en cas de fracture.

@ Pour en savoir plus : IMAGERIE MEDICALE  

Une maladie mesurable est définie par au moins l’un des trois critères suivants...

• Un taux d'immunoglobuline monoclonale sérique supérieur ou égal à 10 g/l
• Un taux de protéine monoclonale urinaire supérieur ou égal à 200 mg/24 h
• Un taux des chaînes légères libres (CLL) sériques monoclonales supérieur ou égal à 100 mg/L, associé à un rapport kappa/lambda (RKL) anormal

LE BILAN INITIAL HABITUEL

• NFS avec le taux des plaquettes
• Ionogramme, créatinine, calcémie, bilan hépatique, LDH, bêta 2 microglobuline et de la protéine C-réactive (CRP)
• Électrophorèse des protéines sériques et urinaires et immunoélectrophorèse des protéines sériques et urinaires
• Dosage de la protéinurie des 24 heures et dosage pondéral des immunoglobulines
• Un myélogramme ± biopsie ostéomédullaire; caryotype sur moelle et/ou recherche des anomalies du chromosome 13 en hybridation in situ
• Bilan radiologique osseux comprenant un squelette axial plus autre cliché orienté selon la clinique

LE SCORE SWOG

Le diagnostic de myélome est confirmé, si sont associé, au moins un critère majeur + un critère mineur ou trois critères mineurs dont au moins a + b.
 

Mise à jour

26 avril 2020