Pronostic

FACTEURS PRONOSTIQUES

Le stade tumoral (TNM) est le déterminant principal.
Le grade de Fuhrman (voir prochain chapitre) permet de classer les tumeurs en "haut grade" ou en "bas grade".
L'altération de l'état général est aussi une donnée importante.

Le grade histologique

"GRADER"

Le principe
Le médecin anatomo-pathologiste examine les tissus de la tumeur au microscope (examen histologique) et leur attribue un grade pathologique.
Pour "grader" la tumeur, le médecin anatomo-pathologiste étudie, la taille du noyau, les contours du noyau, les nucléoles et l’existence de grosses anomalies de l’aspect des cellules. L'existence ou l'absence de ces caractéristiques permet de déterminer le grade de la tumeur (voire tableau ci-dessous), G1, cellules d’aspect normal, G2, cellules modérément différenciées , G3, nombreuses mitoses et anomalies des noyaux et G4, cellules indifférenciées.

Son intérêt
Le grade pathologique aide à préciser la stratégie thérapeutique et à évaluer le pronostic de la maladie. Plus les tumeurs sont indifférenciées, donc de grade élevé, c’est à dire, différentes des structures normales, plus elles sont agressives. A l'inverse, plus une tumeur est différenciée, c’est à dire proche de la structure normale, plus son évolution est favorable.

LE GRADE NUCLÉAIRE DE FÜHRMAN

La lettre G (grade) suivie d'un chiffre allant de 1 à 4 indique l’aspect histologique de la tumeur. Ce type de gradation est utilisé pour les cancers invasifs mais pas pour les cancers in situ.
Les bas grades correspondent aux cancers G1 (grade 1) ou G2 (grade 2) dont des cellules dont l'aspect est relativement normal. Les cellules se multiplient peu (faible nombre de mitoses).
Les haut grades correspondent aux cancers G3 et G4 (grade le plus haut). Ces cancers ont des cellules très indifférenciées, un nombre de mitoses est élevé. De nombreuses cellules présentent des anomalies des noyaux cellulaires (ploïdie).

LE STROMA

En plus de l'apparence des cellules tumorales, l’aspect du stroma (tissu entourant la tumeur) qui est le reflet de la réaction hôte tumeur est décrit. Un stroma abondant et fibroélastique est, en général, de bon pronostic. A l'inverse, la présence de zones de nécrose (destruction cellulaire) serait un signe de moins bon pronostic.

Autres paramètres significatifs

Les autres examens pour préciser le pronostic

LA PLOÏDIE

La ploïdie des cellules cancéreuses se réfère à la quantité d'ADN qu'elles contiennent dans leur noyau. S'il y a une quantité normale d'ADN, les cellules sont dites diploïdes. Si le taux d'ADN est anormal, les cellules sont dites aneuploïdes.
Des études ont démontré que les cancers rénaux aneuploïdes ont tendance à être plus agressifs.
Le pourcentage de phase "S" pourrait avoir un intérêt pronostic dans certaines formes de la maladie.

L’INDEX KI-67

Le taux de division des cellules cancéreuses peut aussi être estimé par la mesure de l’antigène Ki-67. Un index Ki-67 élevé indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement.
Cet indice ne semble pas être très important pour déterminer le pronostic de la maladie.

AUTRES FACTEURS

Les facteurs d’adhésion cellulaire, en particulier l’expression des cadhérines et des caténines ou une augmentation des CD44 auraient une valeur pronostic.
Les marqueurs de l’angiogenèse, en particulier l’expression du VEGF, sont corrélés avec la densité des vaisseaux et pourraient, eux aussi, avoir une valeur pronostique.

Les scores pronostiques des formes évoluées

MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) proposé par RJ Motzer

Il comprend 6 critères qui sont cotés de 0 à 5.

• Index de Karnofsky bas < 80 %
• Taux de LDH >1,5 normale
• Taux d’hémoglobine < 13 g/dL (homme) ou < 12 g/dL (femme)
• Taux élevé de calcémie corrigée >10 mg/dL
• Délai entre diagnostic initial et début du traitement < 1 an
• Plus d’un site métastatique
   

 Ce score permet de définir trois groupes de patients à risque de rechute : score 0 : faible risque, 1 à 2 : risque intermédiaire et 3 à 5: risque élevé

CCF (Cleveland Clinic Foundation)

Proposé en 2005, il est parfois utilisé et comprend les critères suivants

• Une rechute < 12 mois après néphrectomie
• Une calcémie > 10 mg/dL
• Un taux d'hémoglobine (Hb) < limite inférieure de la normalité
• Un taux de LDH > 1.5 x la limite supérieure (ULN)
• Un indice performance (Karnofsky) < 80%
• Une radiothérapie
• La présence de métastases dans les ganglions, le foie, les poumons ou dans  l'espace rétropéritonéal 
   

International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC)

Les 6 critères sont

• Index de Karnofsky (performance status - PS) : < 80 %
• Intervalle libre entre le diagnostic et le traitement systémique < à un an
• Hémoglobine < normale
• Calcémie corrigée : Supérieure à la normale
• Thrombocytémie : Supérieure à la normale
• Neutrophilie : Supérieure à la normale
   

Score : 0 facteur : bon pronostic ; 1 ou 2 facteurs : pronostic intermédiaire ; 3 facteurs ou plus : mauvais pronostic 

Quelques chiffres, en fonction de la taille de la tumeur...

Le droit à l'oubli...

Enfin, les nouvelles règles en matière de "droit à l'oubli" vous permettront l’accès à l’assurance à des conditions d’acceptation sans surprime ni exclusion si elles répondent aux critères ci-dessous :

• Carcinome du rein à cellules claires diagnostiqué après l’âge de 50 ans, classé T1N0M0 grade de Führman 1 et 2 au bout de 8 ans
• Carcinome du rein à cellules chromophobes, classé T1N0M0 au bout de 5 ans

Mise à jour

15 mai 2020