Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure

C'est relativement rare...

L'EPIDEMIOLOGIE
Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) sont beaucoup plus rares et ne concernent que 3 % des patients ayant une tumeur de la vessie. Néanmoins, leur incidence est en augmentation depuis 20 ans.
Elles affectent 3 à 4 hommes pour 1 femme.
L'influence exposition aux carcinogènes est forte, en particulier le tabac.
Il s'agit le plus souvent d'un carcinome urothélial.
Il faut savoir que 30 % des patients ayant une tumeur de la voie excrétrice supérieure (TVES) ont ou auront une tumeur de la vessie. 

LEUR SPECIFICITÉ
Près de 60 % des TVES sont infiltrantes contre 15 % pour la vessie.
Les TVES peuvent survenir après intoxication chronique à la phénacétine (ancien médicament contre la douleur), à l'acide aristolochique (induisant la néphropathie aux herbes chinoises ou à la farine de blé dans les Balkans).
Les TVES peuvent se rencontrées dans le cadre de syndromes héréditaires comme le syndrome de Lynch (hereditary non polyposis colonic cancer [HNPCC). Les facteurs indiquant une éventuelle tumeur s'inscrivant dans un syndrome de Lynch sont l'âge inférieur à 60ans, des antécédents familiaux de cancer et un antécédent personnel d'autre cancer lié à un HNPCC (colorectal, endomètre).

LES SYMPTÔMES
La maladie est souvent découverte à l'occasion d'une hématurie (sang dans les urines). Des douleurs des flancs et des fosses lombaires sont les symptômes révélateurs dans 20 à 30 % des cas. Le diagnostic est fortuit dans 15 % lors d'un bilan effectué pour une tumeur de la vessie.

Le dagnostic et bilan pré-thérapeutique

IMAGERIE MEDICALE

Le scanner multidétecteur
C'est la modalité d’imagerie de référence pour le bilan diagnostique.
Un « uroscanner » comporte 4 phases irradiantes successives en coupes fines (phases sans préparation, cortico-médullaire, néphrographique et excrétoire).
Un protocole simplifié ne comprenant qu’une seule phase (uro-TDM au temps tubulo-excréteur) est de plus en plus fréquemment proposé.

L'uro-IRM 
Cette technique d'imagerie médicale est moins sensible et dépend des séquences utilisées (sensibilité 70 % et spécificité 90 %).
L’uro-IRM peut être proposée en complément 'un uro-scanner, comme, par exemple, l'obtention d’une imagerie des voies excrétrices supérieures en l’absence d’excrétion – rein « muet » en obstruction –, bilan de l’extension locale et locorégionale, distinction des lacunes tumorales des caillots sanguins.

LA CYTOLOGIE URINAIRE

La cytologie urinaire permet d’analyser des cellules provenant de la desquamation naturelle du revêtement urothélial
des voies urinaires.
La cytologie des TVES est moins sensible et spécifique que dans les cas de tumeurs de la vessie, y compris pour des lésions de haut grade, et doit idéalement être réalisée in situ (sélective, au cours d’un examen endoscopique, avant toute injection de produit de contraste).
La sensibilité globale n’est que de 60 % pour la détection de TVES.  Depuis 2015, le compte-rendu de l'examen est standardisé et est rédigé de la façon suivante

• Matériel non satisfaisant pour évaluation (examen à refaire)
• Cytologie négative (négative pour le carcinome urothélial de haut grade)
• Présence de cellules urothéliales atypiques (éliminer une cause cause comme une infection ou une inflammation)
• Présence de cellules urothéliales suspectes de carcinome urothélial de haut grade (bilan complet à prévoir)
• Carcinome urothélial de haut grade
• Néoplasie urothéliale de bas grade
   

 LES EXAMENS ENDOSCOPIQUES

La cystoscopie et urétéropyélographie rétrograde (UPR)
Cet examen est recommandé pour vérifier l'absence de tumeurs vésicales synchrones.

Une urétérorénoscopie (URSS)
C'est un examen permettant l’exploration de l’ensemble du haut appareil urinaire. Elle permet une visualisation directe des lésions et la réalisation de biopsies et de
cytologie in situ. L’exploration endoscopique de l’ensemble de la voie excrétrice est nécessaire pour ne pas méconnaître d'autres lésions synchrones.
Les biopsies établissent le diagnostic seront réalisées.
Cet examen est réalisé sous anesthésie générale avec un urétérorénoscope souple.

Leur traitement

Dans le cas d'un carcinome urothélial des voies urinaires supérieures
La prise en charge doit privilégier la préservation des reins chez les patients à faible risque et une néphro-urétérectomie radicale avec excision de la collerette vésicale seulement chez les patients à haut risque. Le traitement chirurgical de référence est la néphro-urétérectomie totale (NUT). Un curage ganglionnaire est souvent associé.

Dans certains cas, un traitement conservateur, c'est-à-dire préservant le rein, peut être discuté pour les lésions dites à bas risque : tumeur unifocale, résection complète potentielle, faible grade et absence d'infiltration sur l'imagerie médicale. Cette option implique une surveillance endoscopique (urétéroscopie souple - URSS) rapprochée.
Une instillation postopératoire de chimiothérapie est souvent recommandée et permet de diminuer le risque de récidive vésicale après NUT.
Des traitements systémiques (chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante) sont parfois des options.

Carcinome urothélial avancé/métastatique en rechute 
Une immunothérapie ciblée par le pembrolizumab (Ketruda™) est recommandée. 
L’enfortumab vedotin (Padcev™), un immunoconjugué résultant du couplage d’un anticorps monoclonal, ayant pour cible la nectine-4 (PVRL4, Poliovirus Receptor-related 4), avec la monométhylauristatine E ou MMAE, agent cytotoxique dépendant de l’anticorps (ADCC, Antibody-dependant cellular cytotoxicity) est recommandé chez les patients en rechute sous chimiothérapie ou immunothérapie

Options SELON LE SIÈGE DE LA TUMEUR

Le suivi

La surveillance après traitement d’une TVES est nécessaire afin de détecter une récidive vésicale, locale ou à distance.
Après une chirurgie radicale (NUT,) le risque de récidive locale est faible alors que le risque de récidive à distance (métastases) dépend des facteurs pronostiques. Le risque de récidive évolue au fur et à mesure du temps et tend à décroître pendant le suivi
La surveillance est basée sur la cytologie urinaire, la cystoscopie et un uroscanner pendant au moins 5 ans

Mise à jour

14 février 2021