Cancer du rectum

Généralités

En France, environ 15 000 cancers du rectum sont diagnostiqués chaque année soit environ 30 % dans cancers colorectaux.
La grande différence entre le côlon et le rectum est anatomique. Le côlon est entouré d’une séreuse, le rectum dans sa partie moyenne et basse est fixe, entouré par un espace cellulo-graisseux. Cet espace permet l’extension en profondeur du processus tumoral. Selon la localisation de la tumeur dans le rectum, les spécialistes individualisent :

• Tumeur du bas rectum : 0 à 5 cm de la marge anale ou à 2 cm ou moins du bord supérieur du sphincter
• Tumeur du moyen rectum : > 5 à 10 cm de la marge anale ou de > 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter
• Tumeur du haut rectum : > 10 à 15 cm de la marge anale ou à plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter
• Tumeur de la jonction rectum-sigmoïde > 15 cm ou au-dessus du corps de la 3ème vertèbre sacrée

On distingue également les tumeurs sous-péritonéales et sus-péritonéales.

Les grandes lignes du traitement

LE TRAITEMENT STANDARD

Il comprend l'association de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Le traitement classique associe une chimiothérapie néoadjuvantes, puis une chirurgie et en dernier chimiothérapie adjuvante.
Certains centres proposent maintenant une radiothérapie courte suivie d’une chimiothérapie de consolidation par Folfox (oxaliplatine-5-fluoro-uracile–acide folinique) ou une chimiothérapie d’induction par Folfirinox (5-fluoro-uracile–irinotécan–oxaliplatine, acide flolinique) suivie d’une chimio-radiothérapie (radiothérapie conformationnelle externe de 45 à 50 Gy sur 5 semaines + une chimiothérapie orale (capécitabine) 5 jours sur 7 pendant la durée de la radiothérapie. Ce protocole s'adresse plus particulièrement aux stades localement avancés T3, T4 ou N1 pour des tumeurs situées dans le bas ou le moyen rectum.

DES EFFORTS POUR PRESERVER LE RECTUM

Cette approche thérapeutique permettrait dans des cas très précis d'éviter la chirurgie radicale chez les patients bons répondeurs.
Une option consiste à proposer une surveillance attentive ou « watch and wait » aux patients en réponse complète quel que soit le stade tumoral initial après une radio-chimiothérapie. Cette stratégie de « watch and wait » repose sur l’évaluation clinique et radiologique de la réponse complète, répétée dans le temps.
Une alternative consiste en une exérèse locale de la cicatrice tumorale chez les patients en bonne réponse après traitement néoadjuvant.

Les options thérapeutiques selon le siège de la tumeur

TUMEUR AFFECTANT LE TIERS SUPERIEUR

Aucun ganglion n’est atteint et il n’y a pas de métastases (stades I et II). 
Les options habituelles sont, au stade I, le traitement consiste en une résection endoscopique pour les tumeurs superficielles ou en une résection chirurgicale pour les tumeurs plus infiltrantes et au stade II, la chirurgie reste le traitement de référence. Dans certains cas, une chimiothérapie sera préconisée en complément de la chirurgie, notamment si des facteurs de risque de récidive sont identifiés.

Le cancer est limité au rectum ou a atteint les organes et structures adjacents (stade III)
Le traitement chirurgical demeure le traitement de référence. L'opération est suivie dans un délai de 8 semaines d’une chimiothérapie adjuvante. La durée de la chimiothérapie est varie de ' à 6 cures (3 à 6 mois)

Le cancer a envahi d’autres organes sous la forme d’une ou plusieurs métastases à distance (stade IV).
Le choix des traitements est fonction notamment des symptômes, de votre état général, du nombre de métastases, de leur localisation ainsi que de la possibilité ou non de les traiter.
Le traitement comporte habituellement une chimiothérapie associée, dans certaines situations, à un traitement par thérapie ciblée.

TUMEUR AFFECTANT LES DEUX TIERS INFERIEURS

Au stade I
La chirurgie est le traitement de référence pour les tumeurs infiltrantes. Dans certains cas une résection endoscopique peut être proposée pour certaines tumeurs superficielles. Pour les tumeurs plus infiltrantes, une résection chirurgicale du rectum est réalisée.
Il faut souligner que 15% des patients peuvent bénéficier d'une radiochimiothérapie seule pour un cancer du rectum T3/T4 avec un pronostic comparable au traitement chirurgical.

Aux stades II & III
Le traitement de référence est une radiochimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie et le plus souvent d'une chimiothérapie adjuvante.

Au stade métastatique
Le traitement de la tumeur située au niveau du rectum et/ou des métastases est discuté en RCP. Des soins visant à soulager les symptômes sont systématiquement initiés.

Le score de résection antérieure (LARS) permet d’évaluer le fonctionnement de l'intestin.

Le score total va de 0 à 42.
Un score 0-20 indique l'absence ou des troubles mineurs.
Un score de 21-29 indique la présence de troubles minimes.
Un score de 30-42 dénote des troubles importants.

Mise à jour

20 novembre 2021