Selon le stade

Avant propos

Votre cas a été discuté longuement lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupant les différents spécialistes et une proposition de traitement vous a été expliquée en détail par le médecin qui vous prendra en charge lors d'une consultation longue spécifique, appelée, consultation d'annonce.
Les modalités de traitement sont variables en fonction du stade de la maladie et de la nature de la tumeur.
Le traitement du cancer de l’œsophage est essentiellement chirurgical. Cependant, la chirurgie n’est parfois pas possible lorsque le malade est trop faible ou lorsque la maladie s’est étendue à d’autres organes comme le foie, les os ou le poumon. Face à cette situation, d’autres options validées scientifiquement sont possibles, comme la chimiothérapie associée ou non à la radiothérapie et maintenant l'immunothérapie.

Vous pouvez être opéré

LA TUMEUR EST SUPERFICIELLE ( T1/N0/M0)

Les dysplasies sévères et les cancers très superficiels (intra-muqueux)
Ces lésions peuvent encore être traités par voie endoscopique seule, car le risque d’envahissement ganglionnaire est alors très faible.
Une option consiste en une mucosectomie chirurgicale. L'autre technique fait appel à une thérapie photodynamique par le Photobarr™ ou porfimer sodium. Cette méthode est homologuée dans l’ablation de la dysplasie de haut grade chez les patients présentant un endo-brachy-oesophage ou oesophage de Barrett associé.

Pour tous les autres cas
Les tumeurs doivent être réséquées par une méthode chirurgicale.
La méthode endoscopique peut être précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante par 5-FU et cisplatine. Elle peut, aussi être associée à une radiothérapie externe ou à une curiethérapie endoluminale. En pratique, le traitement consiste en six applications, délivrant 5 Gy prescrites à 5 mm de l'interface muqueuse-applicateur sur la base d'une application par semaine, sur un volume repéré par coloration vitale (Lugol) avec une marge de sécurité de 2 cm de part et d'autre de la lésion.

Opère-t-on un œsophage dit de Barrett ?
Le traitement endoscopique ne doit pas être pratiqué en l’absence de dysplasie de haut grade. Pour la dysplasie de haut grade ou l’adénocarcinome, les indications sont les mêmes que pour le cancer épidermoïde de l’œsophage.

LES FORMES LOCALISÉES (T1 ou T2)

La tumeur est classée T1 ou T2 (N0 ou N1/M0)
Le traitement de référence est la chirurgie, s’il n’existe pas de contre-indications liées à votre état général. Deux options sont envisageables :

• La chirurgie : œsophagectomie radicale seule
• La radiochimiothérapie (RCT) néoadjuvante (carboplatine + paclitaxel) puis chirurgie (œsophagectomie radicale) est une option souvent retenue pour les adénocarcinomes seulement et non pour les cancers de type épidermoïdes.  Pour les adénocarcinomes, une option consiste en deux cures de chimiothérapie néo-adjuvante associant le 5-fluorouracile en continu et le cisplatine, avant la résection chirurgicale. Cette séquence de traitement sera suivie d’une immunothérapie adjuvante par nivolumab.

Pour les cancers de l’œsophage cervical
Une radiochimiothérapie (RCT) concomitante peut être proposée comme alternative à la chirurgie, si une pharyngo-laryngectomie est nécessaire.

Vous pouvez être opéré dans certaines conditions

LES FORMES AVANCÉES

La tumeur est classée T3 (N0 ou N1/M0)
Si vous êtes opérable, il n’existe pas de traitement standard, cela veut dire que votre dossier sera débattu lors de la RCP. Une chimio-radiothérapie peut vous êtes proposée en situation néoadjuvante en préalable à la chirurgie. Une chimio-radiothérapie exclusive pour les cancers de type épidermoïde est une options maintenant validée. 

La tumeur est classée T3/N1/M0 ou T4 avec atteinte pleurale limitée uniquement
Plusieurs options existent. La chirurgie, seule ou précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante (2 cures associant du 5 fluorouracile en continu et le cisplatine), avant la résection chirurgicale, est une option pour les adénocarcinomes. La radiochimiothérapie exclusive comportant une irradiation de 50 Gy et une chimiothérapie associant le 5 fluorouracile et le cisplatine est l'option actuelle pour les cancers épidermoïdes.

La tumeur est classée T1-T2/N1/M0 ou T3/N0-N1/M0
Pour les adénocarcinomes opérables, l’option la plus courante consiste en une chirurgie seule, précédée ou non d’une chimiothérapie par deux cures de l’association de 5 fluorouracile en continu et de cisplatine (2 cures). Une autre option consiste en une radio-chimiothérapie seule.

SELON LE TYPE HISTOLOGIQUE

En cas de carcinome épidermoïde
Il existe plusieurs options validées : une radiochimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie, une radiochimiothérapie exclusive à base de FOLFOX, sans dépasser 50 Gy (1,8 à 2 Gy/fraction en 25 à 30 fractions).
Chez les patients ayant une persistance tumorale prouvée après la fin de la radiochimiothérapie ou présentant une récidive précoce après une réponse apparemment complète, une chirurgie de rattrapage est indiquée 

En cas d'adénocarcinome
Plusieurs stratégies de traitement sont envisageables : une chirurgie précédée de chimiothérapie (2 cures de 5FU-cisplatine),  Une chirurgie encadrée d’une chimiothérapie péri-opératoire pour les adénocarcinomes de la jonction ou une chirurgie précédée d’une radiochimiothérapie classique à base de 5FU ou par une association CarboTaxol–irradiation (41Gy).
L’alternative chez les patients à haut risque opératoire est une radiochimiothérapie exclusive, avec les mêmes précautions que décrites ci-dessus pour le carcinome épidermoïde.

Vous ne pouvez pas être opéré….

POURQUOI ?

Les raisons principales sont que, soit vous êtes trop faible pour bien supporter l'opération, soit que la tumeur, avant traitement, est classée T4 ou qu'une métastase a été décelée lors du bilan d’extension de la maladie.

IL N'Y A PAS DE MÉTASTASE

L’objectif du traitement
C’est de contrôler votre maladie et de prévenir d’éventuelles complications. 

Le traitement de référence
Il comporte deux cures de radio-chimiothérapie concomitantes (RCT) suivi de 2 cures de chimiothérapie (CT). Il existe deux variantes :  un schéma court qui supprime les deux cures de CT après la radiothérapie et un schéma long qui augmente le nombre de cures de CT, pour améliorer le contrôle de la maladie.
Les autres options comportent seulement une chimiothérapie variable selon la nature de la tumeur.

• En cas d'adénocarcinome, c'est un protocole du type ECF, TCF ou FOLFOX qui est le plus souvent préconisé.
• En cas de cancer épidermoïde, métastatiques ou avancés non éligibles à un traitement par immunothérapie, le protocole FOLFOX est maintenant préféré aux schémas à base de 5FU-cisplatine 
• Si la tumeur surexprime le facteur de croissance HER2 , on peut vous proposer un schéma comportant de l'Herceptin™
   

En l’absence d’atteinte de la trachée ou des bronches
Le traitement est une radiochimiothérapie. L’association souvent utilisée est appelée RTOG - 85 - 01 ou par le nom de son auteur, le docteur Herskovic. Ce schéma comprend l'association d'une radiothérapie de 5 semaines et de 4 cures de chimiothérapie (semaine 1, 5, 8, 11) comprenant le 5-FU en perfusion continue à la pompe de J1 à J4 et du cisplatine à J1 ou J2. S’il existe une contre-indication à la chimiothérapie, seule la radiothérapie sera utilisée.

En cas d’atteinte trachéo-bronchique, sans fistule
Dans ce cas l’option est soit une chimiothérapie première ou une radiothérapie étalée faible dose première. Au terme du traitement, si l’atteinte trachéo-bronchique a été améliorée, on peut vous proposer une radiochimiothérapie.

En cas de fistule
C’est une complication sérieuse qui se manifeste par de la toux, des fausses routes alimentaires et parfois de la fièvre.
Dans ce cas, la meilleure option est la mise en place d’une prothèse œsophagienne associée au non à une prothèse trachéo-bronchique qui peut être standard ou expansive couverte. Très rarement de nos jours, en cas de difficultés techniques une gastrostomie sera réalisée. 
Après la mise en place de la prothèse, une radiothérapie sera réalisée.

IL EXISTE UNE MÉTASTASE

L’objectif du traitement
C’est de maîtriser le processus évolutif de votre maladie.

Les métastases cérébrales
Deux options thérapeutiques sont envisageables : la radiothérapie et/ou la neurochirurgie pour retirer la tumeur, si celle-ci est petite et si elle est située dans une zone accessible du cerveau fonctionnellement ou techniquement. S'il y a plusieurs métastases, l'irradiation de tout le cerveau est généralement un moyen pour limiter et ralentir le développement des tumeurs.

Vous avez des difficultés pour avaler…
Si vous souffrez d’une dysphagie peu importante, un traitement symptomatique vous sera proposé. Une chimiothérapie, associée à de la radiothérapie sera décidée si la dysphagie s'aggrave.
Si vous souffrez d’une dysphagie sévère, il existe plusieurs options valables pour améliorer ce symptôme et vous permettre de vous réalimenter de manière satisfaisante.
Une dilatation de l’œsophage vous sera d’abord proposée suivie de la mise en place d’une prothèse endo-œsophagienne ou d’un « stent ».
D’autres options sont envisageables, comme une électrocoagulation de la lésion, un traitement par laser, très efficace sur les sténoses courtes (5 à 8 cm), un traitement par photothérapie dynamique ou une injection locale de médicaments de chimiothérapie. La gastrostomie percutanée sera envisagée si les autres options ne sont plus envisageables.

En cas de rechute …

LE CONTEXTE

Après une chirurgie à visée curative, les éventuelles récidives de la maladie surviennent essentiellement durant la première année. Les deux principaux sites de récidive sont le médiastin et le foie.
A ce stade d’évolution, plusieurs options sont envisageables pour contrôler la maladie.

En cas de récidive locale...
Le Photofrin™ ou porfimer sodium qui est une thérapie photodynamique peut s'appliquer comme traitement des rechutes du cancer de l’oesophage ayant fait l’objet d’un traitement loco-régional antérieur.
Les choix de traitements pour les cancers de l’œsophage récidivants sont la chimiothérapie et la radiothérapie. Les médicaments de « première ligne » sont à base de 5 FluoroUraciLe associé à de l’acide FOLinique ou FUL-FOL ; actuellement, les sels de platine, comme le cisplatine ou plus rarement le carboplatine sont utilisés.  Le protocole d’association, le plus communément utilisé, est composé de 5-fluorouracile en perfusion et de cisplatine

Les autres médicaments
Ils peuvent constituer une alternative pour des chimiothérapies de « rattrapage » ou de « troisième ligne ». Ces protocoles comprennent, la gemcitabine (Gemzar™), un taxane, paclitaxel (Taxol™) ou docétaxel (Taxotère™), l’irinotécan (Campto™) ou la vinorelbine (Navelbine™).

L'IMMUNOTHERAPIE

Le nivolumab (Optivo™) est maintenant disponible pour les patients atteints de carcinome épidermoïde de l’œsophage non opérable ou métastatique après échec d’un traitement de chimiothérapie associant des fluroropyrimidines et des sels de platines.
Le nivolumab est administré à la dose de 240 mg en intraveineux toutes les deux semaines ou à la dose de 480 mg toutes les quatre semaines. Le traitement par le nivolumab pourra être poursuivi tant qu’un bénéfice clinique sera observé ou jusqu’à apparition d’une toxicité intolérable.

Les options en fonction du stade

Les essais thérapeutiques

POURQUOI ?

Le cancer de l’œsophage, même traité à un stade précoce peut récidiver. Dans ce contexte, il est souvent avantageux pour vous de considérer l'option de faire partie d'un essai thérapeutique. Dans les essais thérapeutiques, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie peuvent être administrées ou bien avant la chirurgie (néoadjuvante) ou juste après (adjuvante).

IMPORTANT !

Si votre équipe soignante vous propose un essai clinique comme le meilleur choix de traitement pour vous, vous pouvez être certain que ce protocole a été supervisé par des experts de la maladie qui se sont assuré que le traitement proposé est approprié. Votre médecin et d'autres membres de l'équipe traitante pourront discuter les choix des traitements pour vous, l'efficacité du nouveau traitement comparée au traitement standard, et les effets secondaires du nouveau médicament ou du nouveau protocole. On vous donnera aussi un formulaire de consentement éclairé à signer après que la proposition de traitement vous a été expliquée.

@ Pour en savoir plus, allez à :  LA RECHERCHE CLINIQUE

Mise à jour

15 novembre 2024