Selon le stade

Protocole de préservation laryngée

En l’absence de contre-indication à la chimiothérapie concomitante par cisplatine, les tumeurs du larynx ou de l’hypopharynx, sans atteinte massive loco-régionale et/ou extension cervicale importante peuvent bénéficier d'une thérapeutique non mutilante (on vous informera qu'en cas d'échec une chirurgie non préservative sera nécessaire). Le protocole habituel : 2 cures de chimiothérapie (TPF) puis réévaluation clinique

• Si stabilité ou progression, indication de chirurgie
• Si régression, 3° cure de chimiothérapie, puis 10-15 jours après évaluation endoscopique en consultation ou sous AG et scanner
  • Si réponse clinique et /ou tomodensitométrique < 50% : chirurgie non conservatrice
  • Si réponse clinique et /ou tomodensitométrique : chirurgie conservatrice

Le traitement des tumeurs localisées (T1 et T2)

LA CHIRURGIE

Pour les cancers glottiques
Pour les tumeurs limitées des cordes vocales, la chirurgie endoscopique obtient des résultats sont comparables à ceux obtenus avec les techniques de chirurgie traditionnelle, avec un taux de contrôle local de l’ordre de 95 %. La chirurgie traditionnelle conserve cependant sa place pour les cancers T1-T2 glottiques.
Les techniques de chirurgie par voie externe sont des options possibles, comme la cordectomie, la laryngectomie fronto-latérale, et dans une certaine mesure, la laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie.

Pour les cancers supra-glottiques
La chirurgie endoscopique est plus controversée. Les auteurs qui ont le plus d’expérience sur ce sujet avancent des taux de contrôle local excellents pour les T1, et bons pour les T2 (80 à 96 %) mais avec, pour certains, une radiothérapie associée.

Le traitement des aires ganglionnaires
S’il existe des ganglions métastatiques ou pour les tumeurs classées T2, un curage ganglionnaire sera proposé.
Un alternative récente consiste à pratiquer, 12 semaines après la fin du traitement, une tomographie par émission de positons (TEP) couplée à la tomodensitométrie (TDM)avec un analogue du glucose, le déoxyglucose marqué par le fluor 18 (FDG-TEP-TDM). Si cette dernière plaide en faveur d’une réponse thérapeutique incomplète, un curage cervical sélectif sera proposé pour confirmer l’existence d’une maladie résiduelle et envisager un traitement complémentaire. La négativité de l’examen permet d’éviter, dans plus de trois quarts des cas, ce geste chirurgical.

LA RADIOTHÉRAPIE

C’est une alternative à la chirurgie. Pour les tumeurs de stade localisé T1 et T2 peuvent être traitées soit par irradiation externe soit par chirurgie conservatrice suivie de radiothérapie externe postopératoire en cas de facteurs de risque défavorables.

Pour les tumeurs sus-glottiques
L'utilisation de la radiothérapie pour le traitement des tumeurs T1 et certaines T2 peut constituer une option. 

Pour les tumeurs glottiques
La radiothérapie obtient de très bons résultats pour les tumeurs classées T1, avec un contrôle local de 90 %, qui se maintiennent à long terme dans les évaluations à 10 ans.
Les tumeurs T2 sont moins bien contrôlées.
La radiothérapie accélérée ne semble pas apporter d’amélioration significative.
L’irradiation bifractionnée semble mieux contrôler ces tumeurs que l’irradiation conventionnelle. Des essais sont encore pour préciser les indications de ce type de traitement.

Tumeurs localement avancées (T3 et T4)

LA CHIMIO-RADIOTHERAPIE PREMIERE

C'est actuellement le traitement standard à ce stade de la maladie. 
La radio-chimiothérapie se traduit par une augmentation du taux de préservation du larynx à deux ans et une amélioration du contrôle locorégional de la maladie cancéreuse. Le traitement combiné a également permis de diminuer le risque de métastases à distance. Il comprend une chimiothérapie à base de sels de platine. L'objectif du traitement est de préserver le larynx.

LA CHIRURGIE

Le traitement endoscopique à visée curative
Ce n’est pas un traitement recommandé. Pour des tumeurs étendues, il est peut être considéré pour libérer les voies aériennes. Cela peut éviter la réalisation d’une trachéotomie et permet de laisser du temps pour compléter le bilan d’extension.

La laryngectomie totale
Elle est indiquée lorsque le larynx est fixé, que la tumeur présente une infiltration profonde et une extension vers la sous-glotte ou en dehors du larynx. Elle peut être proposée en première intention lorsque la tumeur est obstructive et/ou lorsqu’il existe une contre-indication à la chimiothérapie. Les résultats de cette chirurgie sont bons, avec un contrôle local de près de 90 %.

Une préservation du larynx
Elle peut être tentée par l'administration, avant l'intervention en néo-adjuvant de 3 cycles de chimiothérapie de type PF (cisplatine + 5-fluorouracile) ou TPF (Taxotère™ + cisplatine + 5-fluorouracile) suivi d'une radiothérapie.
L’association TPF permet de conserver un larynx fonctionnel dans 70 % des cas sans être délétère en termes de survie.

En résumé, les options.

TUMEUR À L'ETAGE GLOTTIQUE - TRAITEMENT SUR "T" ET "N"

• T1a : Cordectomie ou radiothérapie
• T1b : Cordectomie laser ou laryngectomie partielle ou radiothérapie
• T2 : Cordectomie laser élargie ou laryngectomie partielle et curage uni-ou bilatéral ou radiothérapie bifractionnée
• T3 : Protocole de préservation laryngée-
  • Si possible : laryngectomie partielle (si aryténoïde mobile) et curage uni ou bilatéral jugulo-carotidien
  • Sinon laryngectomie totale et curage jugulo-carotidien uni ou bilatéral +/- thyroïdectomie et radiothérapie si opérable
• T4 : Laryngectomie totale et curage jugulo-carotidien uni ou bilatéral +/- thyroïdectomie et radiothérapie si opérable
   

TUMEUR À L'ETAGE SOUS-GLOTTIQUE - TRAITEMENT SUR "T" ET "N"

• Laryngectomie totale avec résection trachéale et curage jugulo-carotidien et récurrentiel bilatéral +/- thyroïdectomie suivis de radiothérapie si opérable
• T inopérable : radiothérapie +/- chimiothérapie

En cas de récidive, quelles sont les options possibles ?

GLOBALEMENT

Habituellement, la récidive de la maladie est principalement locale, sans dissémination ganglionnaire et donc encore de pronostic plus favorable.

LA CHIRURGIE OU LA RADIOTHÉRAPIE DE RATTRAPAGE

Les options dépendent des traitements antérieurs.
Si vous avez subi une chirurgie seule, une nouvelle chirurgie, dite chirurgie de rattrapage ou une radiothérapie peut vous êtes proposée.
Si vous été traité par une radiothérapie seule, une radiothérapie additionnelle ou une chirurgie peut être alors considérée.

LES CHIMIOTHÉRAPIES DE SECONDE LIGNE

Les agents anticancéreux de seconde ligne comprennent :

1. La gemcitabine (Gemzar™)
2. Le paclitaxel (Taxol™) et son analogue le docétaxel (Taxotère™),
3. La vinorelbine (Navelbine™).
    

Ces médicaments sont souvent associés au cisplatine plus rarement au carboplatine.
L’intérêt de l’association de trois médicaments (triplet) est à l’étude. Des résultats préliminaires semblent monter que les triplets pourraient être supérieur aux doublets.
Si vous n'avez pas bien répondu à une chirurgie à une radiothérapie ou à une chimiothérapie de seconde ligne, des essais thérapeutiques de chimiothérapie peuvent être envisagés.
Des traitements spécifiques peuvent vous êtes proposés pour soulager des symptômes ou des douleurs.

L’IMMUNOTHÉRAPIE

Deux traitements sont actuellement validés après échec d’un traitement par un sel de platine : le nivolumab et le pembrolizumab.

Pour nous résumer...

Mise à jour

23 septembre 2021