Traitements

LE BILAN préthérapeutique

L'imagerie médicale
Une radiographie thoracique, un scanner (tomodensitométrie - TDM) thoracique avec coupes abdominales hautes ou une IRM. Dans certains cas, un TEP-scan au 18F-FDG peut être utile pur le diagnostic, la planification du traitement et la détection des éventuelles des récidives. 

Des examens fonctionnels
Des épreuves fonctionnelles respiratoires sont nécessaires compte tenu de la localisation de la tumeur.
Un électromyogramme (EMG) avec test à la prostigmine est nécessaire pour la recherche d'une myasthénie.

Sanguin
Il comprend une NFS (numération formule sanguine), une immunoélectrophorèse des protides, la recherche d’anticorps (anti-récepteurs à l’acétylcholine, anti-thymus, anti-muscle strié) est réalisé. Il recherche, aussi, un syndrome auto-immun.

Les stadifications

 La classification de Masaoka-Koga

D'autres classifications dites "pathologiques"

Il existe de nombreuses autres classifications avec des avantages et des inconvénients. En France, la classification du GETT (Groupe d'étude des tumeurs thymiques) est souvent utilisée. Elle définit quatre stades de la maladie

• Stade I tumeur encapsulée complètement réséqué : IA sans adhérences ; IB avec adhérences
• Stade II tumeur invasive complètement réséquée :
• Stade III Tumeur invasive : IIIA résection incomplète ; IIIB simple biopsie
• Stade IV : IVA adénopathie sus-claviculaire, greffe pleurale ; IVB métastases

Les options pour les thymomes

LES MOYENS

La chirurgie
La voie d’abord de la tumeur se fait au travers d'une sternotomie, c'est-à-dire en ouvrant chirurgicalement le sternum.
L’objectif du chirurgien spécialiste est d’obtenir l’exérèse complète de la tumeur en enlevant le thymus et la graisse péri-thymique pour les tumeurs de stade I et II .
Les tumeurs de stade III et IV, quant à elles nécessitent une résection en bloc de la tumeur et des structures adjacentes envahies (plèvre, péricarde et gros vaisseaux).

La radiothérapie
L'irradiation concerne le médiastin supérieur et moyen jusqu’aux creux sus-claviculaires, comprenant aussi la partie supérieure du péricarde et la partie supérieure du médiastin inférieur.
Elle peut être indiquée comme traitement adjuvant, néoadjuvant ou, dans les formes localement avancée, comme traitement multimodal. .
Les doses sont fonction de l'évolution de la tumeur.
Des études récentes ont montré que chez les hommes, le traitement en l’arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité (VMAT) semble être la meilleure option pour protéger les poumons. Chez les femmes, un traitement en radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) semble être la meilleure option pour protéger les poumons et la glande mammaire.

La chimiothérapie 
En première ligne, l’association de référence est actuellement l'association CAP (cyclophosphamide, doxorubicine, cisplatine) ou, plus rarement, le protocole ADOC (cisplatine, doxorubicine, vincristine, cyclophosphamide) ou VIP (étoposide, ifosfamide, cisplatine).
En seconde ligne, l'association de carboplatine et paclitaxel est l’option la plus fréquemment proposée.
La chimiothérapie est recommandée pour le traitement des formes métastatiques d’emblée (10 %) et des récidives locales ou métastatiques ayant déjà reçu de la radiothérapie.
La chimiothérapie d’induction (néoadjuvante) est proposée au stade III non résécable d’emblée et au stade IV.

LE TRAITEMENTS EN FONCTION DU STADE DE LA MALADIE

• Au stade I, la chirurgie seule est l'option habituelle.
• Au stade II, la chirurgie est souvent suivie d'une radiothérapie
• Au stade III, le référentiel du Réseau tumeurs THYMic et cancers RYTHMIC recommande deux types de stratégies
  • La tumeur est opérable : chirurgie + radiothérapie post-opératoire à 50 Gy
  • La tumeur n'est pas d'emblée extirpable : 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante (Cisplatine 50 mg/m² + Adriamycine 50 mg/m² + cyclophosphamide 500 mg/m² = CAP) suivie d'une chirurgie et/ou d'une radiothérapie 

Dans le cas de carcinomes thymiques

La tumeur est opérable : l'option est chirurgicale avec résection en bloc suivie d'une radiothérapie postopératoire avec ou sans chimiothérapie postopératoire est l’option habituelle.
La tumeur n’est pas opérable : les options sont une chimiothérapie, une chimio-radiothérapie ou une chimiothérapie première suivie d’une chirurgie elle suivie d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie  
En face d’une récidive, on peut proposer, une nouvelle chimiothérapie, une thérapie ciblée et peut être une immunothérapie avec le pembrolizumab

Le suivi post-thérapeutique

Le thymome est associé à un risque accru de lymphome non hodgkinien et de sarcomes des tissus mous. En raison de ce risque et parce que le thymome peut récidiver après un long intervalle, une surveillance à vie est théoriquement nécessaire. Le rythme de surveillance varie en fonction du stade, tous les ans ou tous les 2 ans.  La surveillance consiste en :

• La mesure des anticorps anti-interféron-alpha et IL-2 est utile pour identifier les patients présentant une récidive de thymome
• Une radiographie pulmonaire
• Un scanner thoracique

La réapparition d’un syndrome auto-immun doit conduire à une recherche de récidive. 

En général un bon pronostic

Les trois éléments pronostiques sont : le sous-type histologique, le stade d’extension ainsi que le caractère complet ou non de l’exérèse.
Beaucoup de thymomes sont guéris après exérèse et ne nécessitent aucun traitement complémentaire.
En termes de survie à 10 ans, pour les tumeurs encapsulées, elle est de plus de 90 %. Elle est moins favorable dans les formes infiltrantes avec type histologique défavorable. Dans ce cas, la survie à 10 ans est de 60 %.
Le tableau ci-dessous est paru dans la La Lettre du Pneumologue • Vol. XV - n° 4 - juillet-août 2012

Les thérapies ciblées

EGFR

Des surexpression de l'EGFR et des mutations du RAS ont été retrouvées fréquemment par certaines équipe de chercheurs. Des anomalies de l'angiogenèse ont, elles aussi été assez souvent retrouvées.Ces anomalies ont fourni la base scientifique de protocoles de recherche clinique.
Des molécules antagoniste l'EGF ou son récepteur ou des médicaments bloquant l'angiogenèse sont à l'étude.
Le sunitinib, appartenant à cette classe de médicaments, donne des résultats intéressants et rapides en termes de réponse.
Le gefitinib, l'erlotinib, le lenvatinib et le cetuximab sont aussi en cours d'évaluation.

mTOR
Des études utilisant l'everolimus ont donné des résultats intéressants dans certaines formes évoluées de la maladie.

L'IMMUNOTHERAPIE

Des études avec le pembrolizumab, le nivolumab et l'avelumab sont en cours et les résultats préliminaires encourageants. Néanmoins, les bons résultats ne sont observés que sur une fraction de la population traitée.
Récemment, une étude de Phase-II a montré la pertinence de l'association entre une immunothérapie par l'avelumab et une thérapie ciblée par l'axitinib.

Pour vous aider

IFCT Intergroupe francophone de cancérologie thoracique
GFPC Groupe français de pneumo-cancérologie

RHYTMIC Coordonne la prise en charge des patients atteints de tumeurs épithéliales thymiques (les thymomes malins et les carcinomes thymiques).
Deux centres experts nationaux :

Institut Gustave Roussy (centre coordonnateur) pour la région Ile de France
Hôpital Louis Pradel 28, avenue du Doyen Jean Lépine 69677 BRON CEDEX Tél. 04 72 35 76 52/ 76 48 - Courriel : marie-christine.thevenet@chu-lyon.fr  

12 centres experts régionaux répartis sur les régions

Thymic
Thymomes malins et carcinomes thymiques (site en langue anglaise)

Mise à jour

19 décembre 2023