Radiothérapie

L'irathérapie (radiothérapie interne vectorisée par l’iode-131)

LA MÉTHODE

Le principe
Les cellules (thyréocytes) des cancers différenciés de la thyroïde conservent des propriétés des cellules thyroïdiennes normales. Ils sont hormonodépendants vis-à-vis de la TSH* et ont la particularité de fixer l’iode radioactif. L’administration d’Iode 131, sélectivement capté par les résidus thyroïdiens, permet leur destruction ciblée et des lésions à distance.
C'est une radiothérapie métabolique interne vectorisée par l'iode 131 administrée , en général, par voie orale, pour irradier le parenchyme thyroïdien.. L’iode 131 a une période physique de 8 jours qui veut dire que la moitié de la dose administrée n’est plus radioactive au-delà d’une semaine. Elle émet également un rayonnement gamma et bêta. Ce rayonnement détruit la tumeur ou ses reliquats. De plus, le rayonnement gamma permet d’effectuer un bilan d’extension spécifique par le biais d’une scintigraphie corporelle totale.
Cette technique est utilisée dans le traitement du cancer de la thyroïde après chirurgie totale avec ou sans curage ganglionnaire.

L’administration postopératoire (adjuvante) de l’iode radioactif vise plusieurs objectifs

• Une ablation : les cellules thyroïdiennes normales, comme les cellules tumorales, sécrètent la thyroglobuline** (Tg) ; l’iode radioactif permet d’éliminer tout tissu thyroïdien normal résiduel après chirurgie (l’ablation) afin d’obtenir un taux très bas de Tg.
• Permettre un bilan d’extension de la maladie : l’iode radioactif est un émetteur mixte d’émission Beta à haute énergie et relative faible pénétration dans les tissus qui est responsable de l’activité thérapeutique avec relativement peu d’effets adverses, et d’émission de rayonnements Gamma qui permettent d’obtenir des images de scintigraphie pouvant être couplées avec la tomodensitométrie sous forme de SPECT-CT qui permet de localiser assez précisément d’éventuels foyers tumoraux cervicaux ou à distance ;
• Etre un traitement adjuvant : il s’agit d’une radiothérapie métabolique pour diminuer, le risque de récidive du cancer après une chirurgie macroscopiquement complète ;
• Une arme thérapeutique : l’iode radioactif permet de traiter les métastases à distances fixantes, avec d’autant plus d’efficacité que les métastases sont de petites tailles.
   

LES TROIS OBJECTIFS DU TRAITEMENT

L'effet "ablation"
Il va se traduire par une destruction des reliquats thyroïdiens physiologiques après la chirurgien
L’ablation par iode 131 permet de faciliter la surveillance et la détection des rechutes, en négativant le taux de la thyroglobuline (Tg) et en sensibilisant l’imagerie médicale, lorsqu’elle est réitérée.
La réponse au traitement va permettre une reclassification en temps réel d’intérêt pronostique et permettant de personnaliser la prise en charge.

L'effet adjuvant (totalisation)
Le but est d'irradier et détruire d’éventuels résidus tumoraux de faible volume, comme une atteinte ganglionnaire de moins d'un cm, pour améliorer la survie sans récidive.

L'effet thérapeutique
C'est d'obtenir une destruction ou une réduction des sites tumoraux fixant l’iode 131, dans le but de limiter le taux de maladie persistante ou récidivante.

LES INDICATIONS

La totalisation isotopique est indiquée uniquement après une thyroïdectomie totale ou subtotale car il ne s'agit pas d'une alternative à la chirurgie ou d'une méthode pertinente pour compléter (totaliser) une thyroïdectomie partielle. Elle est indiquée, chez tous les patients à haut risque évolutif comme,

• Une exérèse incomplète de la tumeur
• Une exérèse tumorale complète chez des patients présentant un risque important de récidive, comme une grosse tumeur et/ou une extension extra thyroïdienne de la tumeur (pT3 et pT4)
• Une extension ganglionnaire (tout pT, N1)
• L'existence de métastase(s) à distance (tout pT, tout N, M1)
   

 LES RÉSULTATS

Cette technique permet de réduire les récidives et la mortalité chez les patients à haut risque mais n’a pas d’influence démontrée sur la survie chez les patients à bas risque.

 

* TSH (pour Thyroid Stimulating Hormone), aussi appelée hormone thyréostimulante ou thyréostimuline, est une hormone fabriquée par l’hypophyse, dans le cerveau

** Thyroglobuline c'est une protéine synthétisée par la glande thyroïde qui est le précurseur de deux hormones thyroïdiennes, T3 et T4. …

Les indications de l'irathérapie

COMME CELA SE PASSE-T-IL EN PRATIQUE ?

QUAND ?

Le traitement sera programmé au moins 5-6 semaines après thyroïdectomie totale.

L'ETAPE PREPARATOIRE...

La fixation de l’iode 131 nécessite une stimulation préalable par la TSH. Afin de vous préparer pour le traitement à l’iode, on vous mettra en hypothyroïdie pour augmenter la capacité de votre thyroïde à retenir l'iode. Pour cela il existe deux méthodes.

• La première consiste à supprimer le remplacement d’hormones thyroïdiennes pour une période de quatre à six semaines avant le traitement. Cela aura pour effet de faire augmenter la TSH et de rendre les cellules en état de manque d’iode, ce qui favorisera une plus grande captation de l’iode.
• La seconde est réalisée par l'injection intramusculaire de Thyrogen™ (TSH recombinante humaine) : 2 injections la veille et l’avant-veille de l’administration d’iode 131. Cette méthode permet d’éviter le sevrage en hormones thyroïdiennes et ses conséquences (hypothyroïdie profonde).

Certains médecins conseillent de suivre un régime alimentaire pauvre en iode avant la procédure mais d’autres vous conseilleront uniquement de cesser de consommer les produits à forte teneur en iode comme par exemple certains sirops et vitamines. On peut obtenir un régime avec moins de 50 μg d’iode par la restriction de l’utilisation de sel iodé, de produits laitiers, d’œufs, de poisson et de fruits de mer. On recommande de faire ce régime alimentaire deux semaines avant le traitement. 
Il faut, par ailleurs, éviter, avant traitement, toute saturation iodée susceptible de limiter la fixation de l’iode131 (amiodarone, produits de contraste iodés, Bétadine™…)

UNE HOSPITALISATION DE COURTE DURÉE

On vous donnera une gélule contenant de l’iode 131 (30 à 100 mCi ou 1110 à 3700 Mbq). Environ 80 % de l’iode 131 non fixés sont éliminés dans les 48 heures. 
Le traitement par l’iode 131 peut être source d’effets secondaires précoces (nausées, œdèmes) ou tardifs (agueusie, sialadénites). Lorsque la masse de tissu thyroïdien résiduel est importante, une corticothérapie sera instituée pour limiter les phénomènes inflammatoires induits par l’iode radioactif.

LES MESURES DE RADIOPROTECTION

L'hospitalisation en chambre radio-protégée
Comme l’activité administrée est supérieure à 740 MBq (20 mCi), il y a une contrainte légale d’hospitalisation dans une chambre plombée durant 2 à 5 jours dont l’air est constamment renouvelé et dont les sanitaires sont reliés à une cuve de décontamination spécifique dans le but de limiter au maximum l’irradiation de l’entourage.
Le personnel soignant entre dans la chambre du patient chaque fois que cela est nécessaire. Les visites sont interdites durant les 3 premiers jours d'hospitalisation.

Votre sortie

Vous ne serez autoriser à sortir de votre chambre qu’après une scintigraphie corporelle totale, effectuée 3 ou 4 jours après l’administration de l’iode. On vous remettra un document dans lequel les précautions à prendre, pendant 8 jours après votre sortie, sont détaillées. A titre d’exemple, on vous demandera

• D’éviter le contact avec des enfants de moins de 15 ans et des femmes enceintes
• De dormir à distance de votre conjoint.
• De prendre des précautions afin d’éviter la contamination de l’environnement. Par exemple, vos urines dans lesquelles s’élimine la plus grande partie de la radioactivité administrée, seront recueillies pendant votre hospitalisation et stockées jusqu’à ce que leur radioactivité soit négligeable.
   

LES BILANS DE CONTRÔLE...

Il comprend, habituellement la réalisation des examens complémentaires suivants :

• Une scintigraphie, 2 à 8 jours après le traitement par l’iode-131 dont l'objectif, en dehors des problèmes de radioprotection, est de visualiser les éventuels reliquats thyroïdiens et les foyers tumoraux, cervicaux ou à distance, permettant un bilan d’extension de la maladie
• Le dosage du taux de thyroglobuline est réalisé sous stimulation couplé avec un dosage des anticorps antithyroglobuline
• Plus rarement une tomographie par émissions de positons (TEP) au FDG, si des métastases sont suspectées
   

À 3 mois
Le bilan est à la fois  clinique et biologique. Ce dernier, comporte le dosage de T4, de la TSH, du taux de thyroglobuline (Tg) et des anticorps anti-Tg. Le but est de vérifier que la posologie de la lévothyroxine est adaptée et que le taux de thyroglobuline est nul, sans anticorps.
Dans la grande majorité des cas, le bilan est normal avec un taux de Tg nul, sans anticorps.

À 9 mois
L'objectif est de vérifier que le reliquat post-opératoire a bien été détruit par l’iode 131 et qu’il n’existe pas d’élément en faveur de la présence de tissu tumoral résiduel.
Ce bilan est réalisé sous stimulation par le Thyrogen™ et comprend des dosages de thyroglobuline stimulée, une échographie cervicale, et si les anticorps anti-Tg sont positifs, une scintigraphie après dose traceuse d’iode 131 (5 mCi).
Dans la grande majorité des cas, le bilan est normal avec un taux de thyroglobuline stimulé indétectable, sans AC anti-Tg, et une échographie normale.

Les effets secondaires possibles

EN FAIT PEU FRÉQUENTS...

La sialadénite aiguë est une inflammation des glandes salivaires qui peut, dans certains cas entraîner des complications chroniques.
La xérostomie c'est une sécheresse durable de la bouche secondaire à l’irradiation des glandes salivaires. On vous recommandera de stimuler vos glandes salivaires en suçant des bonbons citronnés ou en croquant des quartiers de citron. Certains médecins conseillent de mâcher de la gomme également.
La sécrétion des larmes peut être, soit diminuée en raison de l’irradiation des glandes lacrymales, soit augmentée, en cas de traitements à très fortes doses, dans ce cas, un larmoiement persistant par sténose du canal lacrymal peut être observé.

LES AUTRES PROBLÈMES POSSIBLES MAIS RARES

La thyroïdite radique est une complication très rare, douloureuse, en rapport avec des reliquats thyroïdiens post-opératoires importants. Elle nécessite un traitement par corticothérapie orale de courte durée (2 à 3 jours). 
Des nausées, peu fréquentes, durant 2 à 7 jours (vomissements très rares) peuvent exister.
Une difficulté à avaler ou dysphagie, en raison d'une irradiation de l’œsophage est parfois observée. L’irradiation peut aggraver un ulcère de l’estomac ou une gastrite préexistante.
Un arrêt des règles (aménorrhée) transitoire peut s’observer. Il s’accompagne d’une élévation transitoire des hormones hypophysaires. Chez l’homme, une diminution temporaire de la spermatogenèse est possible.
Une élévation du risque de cancers et de leucémie radio-induite peut se voir chez les patients ayant reçu de multiples traitements par l’iode radioactif.

IMPORTANT !

Soulignons, pour conclure, qu’aucune conséquence génétique de l’iode 131 n’a été mise en évidence...

La radiothérapie externe (radiothérapie transcutanée)

Les indications sont restreintes et ne demeurent que dans les cas suivants :

• Certains carcinomes médullaires
• Certains carcinomes différenciés, en cas de résidu tumoral après une chirurgie incomplète. Le champ d’irradiation comprend alors la région cervicale avec les aires ganglionnaires latéro-cervicales et sus-claviculaires ainsi que le médiastin supérieur
• En cas de métastases osseuses ou cérébrales
   

Le traitement consiste à administrer, en regard de la tumeur et des aires ganglionnaires adjacentes, une dose de 55 à 60 Grays en 6 à 7 semaines..

Mise à jour

15 juillet 2022