Selon le stade et le type de cancer

En cas de séminome localisé (TGS)

LA TUMEUR est in situ (NGIS)

Le traitement de la NGIS isolée est la radiothérapie scrotale (18 à 20 Gy).
Comme elle peut être à l'origine d'une infertilité et parfois d'un hypogonadisme, si vous avez un désir de paternité, la radiothérapie le traitement pourra être différé pour cette lésion précancéreuse.

LA MALADIE EST DITE LOCALISÉE (STADES I) ... 

On parle de maladie localisée pour les tumeurs au stade I ou pour les tumeurs classifiées T1 à T4/N0/M0. A ce stade, c’est une maladie essentiellement locale dont la guérison est obtenue dans 99 % des cas. Son traitement est chirurgical c’est l’ablation du testicule malade, ou orchidectomie. Les facteurs de risque de rechute sont, une tumeur de 4 cm ou plus et/ou une atteinte du rete testis.
Il existe trois options possibles, validées sur le plan scientifique, pour les traitements complémentaires.

Une radiothérapie adjuvante rarement maintenant...
Elle peut être proposée en raison du risque de métastases ganglionnaires occultes, présentes dans environ 15 % des cas. Ce n'est néanmoins pas une option en première intention en situation adjuvante pour les jeunes patients en raison de son impact sur la fertilité. En raison de la radiosensibilité de la tumeur la dose de 20 Gy en 15 fractions dirigée sur les ganglions para-aortiques est suffisante.

Une chimiothérapie adjuvante
Une cure unique de carboplatine (AUC7) est le nouveau standard. Ce traitement réduit le risque métastatique à environ 5 %. 

Une surveillance stricte à  la place des traitements adjuvants...
Elle consiste en des scanners abdominaux et thoraciques et en la mesure des marqueurs tumoraux à intervalles très réguliers.
C’est une option parfois retenue pour les tumeurs de moins de 6 cm chez les patients de moins de 35 ans car le taux de rechute est faible (5 %) et que dans ce cas une chimiothérapie de rattrapage est très efficace.
Parmi les inconvénients de la stratégie de surveillance, il faut souligner la nécessité d’un long suivi sur une période d'au moins 5 ans.

En cas de séminome (TGS) évolué

LA CHIRURGIE DANS TOUS LES CAS...

Le premier temps du traitement est chirurgical par l’ablation du testicule malade, ou orchidectomie.

PLUSIEURS SITUATIONS...

Les tumeurs de faible volume (IIA-IIB < 3 cm)
Une radiothérapie complémentaire est une option plus rarement proposée pour les stades IIA (30à 36  Gy en "crosse de hockey") et les stades IIB < 3 cm (30 Gy en crosse + boost 6 Gy). 
La chimiothérapie : 3 BEP ou 4 EP en cas de contre-indication à la bléomycine, est une alternative de plus en plus proposée, notamment pour les stades IIB < 3 cm.

Pour les formes plus évoluées (IIB ≥ 3 cm-IIC-III)

En cas de séminome métastatique (plus avancé que IIB ≥ 3 cm) de bon pronostic
Le traitement standard consiste en une chimiothérapie : 3 BEP ou 4 EP (en cas de contre-indication à la bléomycine). L'alternative à ce protocole consiste en l’administration de 4 VIP (Vinblastine, Ifosfamide et Cisplatine). 
À 3 ans, le taux de survie sans récidive est de plus de 80 % et la survie globale de près de 90 %. De plus, une étude récente montre un taux de survie spécifique proche de 100 % avec 4 cycles d’EP dans cette situation.

Pour les formes de pronostic dit "intermédiaire"
Le traitement est la chimiothérapie ou 4 VIP. 
À 3 ans un taux de survie sans récidive est de plus de 80 % et la survie globale de près de 90 %.

En cas de rechute
Après ces premières lignes de chimiothérapie, un traitement de seconde ligne est recommandé.
Il associe vinblastine, ifosfamide et cisplatine (VIP) ou une autogreffe de moelle permettant des traitements à haute dose associant carboplatine et étoposide.

En cas d'une tumeur non-séminomateuse (TGNS) localisée

AU STADE I (T1 à T4/N0/M0)

Le traitement initial est dans tous les cas la chirurgie avec l'ablation du testicule malade ou orchidectomie.
Le risque de rechute est de l'ordre de 30 %. facteur de risque de rechute est la présence d'emboles vasculaires lors de l'intervention.
Comme cette maladie devient rapidement systémique, en plus de l’orchidectomie, des traitements complémentaires ont habituellement proposés. Il existe plusieurs options validées.

La surveillance stricte
Elle est basée sur la réalisation de scanners abdominaux et thoraciques et la mesure des marqueurs tumoraux pendant 5 ans. Il faut savoir que cette option est associée avec un certain risque de rechute qu'il faut prendre en compte dans le suivi. Elle s'adresse aux tumeurs à faible risque de type pT1/N0/M0 lorsque les marqueurs sont normaux.
En cas de rechute, une chimiothérapie comportant 3 cycles de « BEP » est proposée.

Une chimiothérapie adjuvante
C'est l'option habituelle si la tumeur est de faible risque, avec des marqueurs positifs et un un scanner normal.
Dans ce cas, on propose 1 ou plus rarement 2 cycles de BEP. La recherche clinique a montré que deux cycles de BEP d’emblée réduisent le risque d’évolution métastatique à moins de 1 %.

Un curage ganglionnaire lombo aortique
Du fait du risque d'éjaculation rétrograde, il n'est actuellement proposé que lorsque la tumeur présente un risque élevé, en particulier si le taux de bêta HCG > 10000 UI/l et celui de αFP > 1000 ng/ml. Les nouvelles techniques opératoires diminue les risques sexuels.

AU STADE II (N+/M0)

Le traitement initial est toujours la chirurgie avec l’ablation du testicule malade. Les traitements adjuvants validés sont une chimiothérapie de première intention :

• Le volume tumoral est faible, la chimiothérapie habituelle consiste en 3 cycles BEP ou 4 cycles de EP,
• Le volume tumoral est plus important, une chimiothérapie intensive VIP (Vinblastine + Ifosfamide (Holoxan™) + cisPlatine) ou super-BEP est proposée.
   

Dans certains cas, on peut avoir recours à d'éventuelles autogreffes de moelle osseuse pour passer le cap de l'insuffisance de production des globules du sang périphérique. 
Cette chimiothérapie peut être suivie d'un curage ganglionnaire lombo aortique pratiquée dans un centre expert.

Pour les patients présentant des marqueurs sériques non élevés et des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux de volume inférieur (<3 cm), on propose en général un curage ganglionnaire rétro-péritonéal épargnant les nerfs contrôlant l’éjaculation pour épargner aux patients une chimiothérapie inutile. Ce protocole incluant un curage ganglionnaire de première intention permet d’obtenir un un taux de guérison de 95-99 %.

En cas de tumeur non-séminomateuse (TGNS) évoluée

UNE GUERISON EST ENCORE OBTENUE DANS PLUS DE 60% DES CAS

C'est une forme dite "de bon pronostic", dans ce cas le traitement complémentaire comporte un chimiothérapie comportant 3 cycles de BEP (Bléomycine 30 UI J1-8-15 +  Étoposide 100 mg/m² J1 à 5  + cisPlatine 20 mg/m² J1 à 5) ou 4 cycles d’EP en cas de contre-indication à la bléomycine;

Le volume tumoral est faible - stade IIA et dans ce cas, on peut vous proposer un curage ganglionnaire (lymphadénectomie rétropéritonéale - LDNRP) en alternative à la chimiothérapie.

En cas de critères histo-pronostiques défavorables (nombre de ganglions envahis, rupture capsulaire), une chimiothérapie adjuvante (2 BEP) sera discutée.
Ces deux approches conduisent à un taux de rémission complète de 98 % .

Dans le cas où il n'y a pas d'élévation des marqueurs, on peut vous proposer soit une surveillance avec une réévaluation à 6 semaines, soit une lymphadénectomie rétropéritonéale.

Le pronostic est "intermédiaire"
Dns ce cas, le traitement est une chimiothérapie comportant 4 cycles de BEP. En cas de contre-indication à la bléomycine, le protocole de chimiothérapie consistera en 4 cycles de VIP tous les 21 jours (Vépéside 75 mg/m² + Ifosfamide 1,2 g/m² + cisPlatine 20 mg/m² + Mesna 1,5 g/m² (pour protéger la vessie) de J1 à J5.

Le pronostic est "réservé"
Face à cette situation, vous recevrez un premier cycle de BEP. Entre J18 et J21, la décroissance des marqueurs sera évaluée :

•  Si les taux diminuent, vous recevrez 3 cycles de chimiothérapie supplémentaire par BEP, soit 4 au total, suivis d’une éventuelle chirurgie des masses résiduelles.
• Si les taux ne diminuent pas, on vous proposera un protocole intensifié. En cas de contre-indication de l’utilisation de l bléomycine, vous recevrez un traitement par 4 cycles de VIP.

EN CAS DE RECHUTE

Environ 50 % des patients peuvent encore être guéris par une chimiothérapie de seconde ligne. Dans ce cas, on peut vous proposer :

• Vépeside 75 mg/m² + Ifosfamide 1,2 g/m² + cisPlatine 20 mg/m² + Mesna 1,5 g/m² de J1-J5 tous les 21 jours
• Paclitaxel + ifosfamide + cisplatine
• Une chimiothérapie dense comprenant du carboplatine et l'étoposide 

Les traitements de rattrapage

LE CONTEXTE

Les rechutes sont fréquentes les 2 premières années mais elles répondent en général bien à la chimiothérapie.

LES OPTIONS 

Une chimiothérapie de seconde ligne ou de rattrapage est alors une option efficace.

• 4 cycles de VIP (étoposide, ifosfamide, cisplatine)
• 4 cycles de TIP (paclitaxel 250 mg/m² à J1 en continu sur 24 h, ifosfamide 1500 mg/m² J2 à J5, cisplatine 25 mg/m² J2 à J5)
• 4 cycles de VeIP (vinblastine 0,11 mg/kg J1 et J2, ifosfamide 1200 mg/m² J2 à J5 (+ Mena), cisplatine 20 mg/m² J1 à J5)

Des essais thérapeutiques sont en cours pour étudier de nouveaux protocoles, CISCA/VB, POMB/ACE et l’intérêt d’une augmentation des doses de chimiothérapie comprenant, par exemple, un VIP, un BVP suivi d’un BEP ou d’un EP.

Une chirurgie ganglionnaire adjuvante
Pour les séminomes, la tumeur est radio- et chimiosensible. Cela rend inutile, le plus souvent, une chirurgie en cas de métastase(s).
Dans le cas d’une forme non-séminomateuses, un traitement chirurgical des masses ganglionnaires restantes pourra être proposé.

La chirurgie adjuvante des métastases pulmonaires
Une résection des métastases pulmonaires peut être envisagée après le curage ganglionnaire, si l’examen des ganglions rétropéritonéaux révèle qu’il n’y a que des cellules nécrosées.

LES OPTIONS EN FONCTION DU TYPE DE RECHUTE

En cas de maladie progressive et réfractaire, une nouvelle ligne de chimiothérapie utilisant de nouveaux médicaments vous sera proposée. Une autre option est l’utilisation d’un protocole de chimiothérapie intensive séquentielle conjointement avec l’utilisation de facteurs de croissance médullaire. Plus rarement, la chirurgie de rattrapage peut être proposée.
En cas de rechute précoce (< 6 mois), la chimiothérapie de rattrapage est "standard" et est suivie de l’exérèse des lésions résiduelles.
En cas de rechute tardive, c'est-à-dire, lorsque la récidive survient au minimum deux ans après rémission complète et parfois, exceptionnellement, de 5 à 20 ans plus tard. Ce type de rechute est plus complexes à traiter et est peu sensible à la chimiothérapie. De ce fait, le traitement habituel est la chirurgie si le site est unique et l’exérèse complète techniquement possible.

En résumé, les options thérapeutiques

Mise à jour

2 décembre 2023