Les traitements associés

Pourquoi ?

L’objectif du traitement est d’obtenir, dès la première cure de chimiothérapie, la disparition de plus de 99 % des cellules malignes pour obtenir une rémission complète , la chimiothérapie est nécessairement intense. Ses effets secondaires sur l’hématopoïèse vont donc se surajouter à ceux de la maladie.
Au début du traitement, la destruction rapide des globules blancs peut entraîner des troubles de coagulation ou des désordres métaboliques, comme une augmentation dans le sang du potassium, du phosphore ou de l’acide urique. Cette situation explique que le traitement sera encadré par des mesures strictes.

LUTTER ET PRÉVENIR L’INFECTION….

LE CONTEXTE

La maladie et les traitements diminuent votre capacité à lutter contre les infections. Dans 40 % des cas, la fièvre constitue le seul signe infectieux. Les autres signes sont peu fréquents et seulement dans 60 % des cas, un germe peut être identifié.
Les micro-organismes les plus fréquents sont les bacilles Gram négatifs (Klebsiella pneumonia, Escherichia coli et Acinetobacter) et leur risque de choc septique ainsi que certains pathogène du type cocci Gram positifs (staphylocoques et parfois streptocoques non hémolytiques).
Une aspergillose essentiellement pulmonaire peut aussi compliquer les traitements.

A CHAQUE SÉQUENCE SES PATHOGÈNES...

La première correspond aux dix premiers jours de neutropénie....  Les germes incriminés Gram négatifs ou positifs sont dans la grande majorité des cas sensibles à une antibiothérapie standard.
La deuxième période débute vers le dixième jour... Les germes bactériens sont le plus souvent nosocomiaux et l’émergence des infections fongiques devient importante avec une incidence de 2 % par jour de neutropénie.
La troisième période survient vers le vingtième jour de neutropénie... Les barrières naturelles comme la muqueuse du tube digestif et la peau deviennent perméables. On voit apparaître des infections poly-microbiennes et, souvent, à germes multirésistants. Ce tableau peut être modifié par la nature même de la chimiothérapie. Par exemple, l'étoposide et l’aracytine à fortes doses donnent des lésions digestives précoces pouvant donner lieu à des chocs septiques à Streptocoques.

LA PRISE EN CHARGE

La lutte contre l’infection va être un des objectifs majeurs de l’équipe soignante. Pour cela, un certain nombre de mesures vont être prises :

• L’isolement dans une chambre avec flux laminaire est nécessaire pour éviter les infections, en particulier celles dont les germes se développent dans les établissements de soins (infections dites nosocomiales)
• L’application de mesures strictes vis-à-vis de l’hygiène personnelle et la prise de boissons et d’aliments stériles est aussi impérative
• L’utilisation de médicaments contre les pathogènes, pour prévenir les infections, est nécessaire.
   

On pourra vous prescrire une antibiothérapie probabiliste (c’est-à-dire des antibiotiques à large spectre) avant qu’une éventuelle infection se déclare. On pourra, aussi, utiliser des antiviraux ou des médicaments contre les infections à champignons ou fungiques.

En cas de fièvre, vous devez consulter rapidement votre spécialiste.

Il vous demandera de faire rapidement un bilan sanguin doivent être réalisés rapidement.
S’il s’agit d’une fièvre avec des polynucléaires neutrophiles (PNN) > 0,5 G/L, le traitement d’entretien est suspendu et repris 24-48 h après l’obtention de l’apyrexie. La mise en place d’un traitement par antibiotique per os est possible.
En cas de fièvre avec PNN < 0,5 G/L, un protocole de traitement des neutropénies fébriles sera mis en route
En cas d’infections virales répétées et impactant la qualité du traitement d’entretien, un dosage des immunoglobulines est recommandé. En cas d’hypogammaglobulinémie symptomatique, l'administration d'immunoglobines IV est recommandée.

Adapter son alimentation pour prévenir le risque d'infection....

• L’éviction des viandes crues (quel que soit le type de viande) et gibiers crus ou insuffisamment cuits
• Les aliments prêts à manger (hot-dog et autres plats) ne peuvent être consommés sans être préalablement chauffés (au moins 66 °C)
• D'éviter tout aliment cru ou mal cuit
• D'éviter la sauce mayonnaise et autres sauces, les œufs crus en raison du risque de salmonellose. Il en est de même pour les fruits de mer tels que les huitres ou les palourdes.
• Certaines précautions doivent être prises :

  • Les fruits non lavables ou qui ne peuvent être pelés ne doivent pas être mangés

  • Laver tous les fruits et les légumes avant même de les éplucher

  • Parmi les autres produits à éviter : les noix, les produits laitiers non pasteurisés (lait fromage, yaourt, qui exposent au risque de listériose), les fromages avec des moisissures ou à pâte molle.
  • La consommation d’eau du robinet est autorisée.

La prévention ou le traitement du syndrome de lyse tumorale

DE QUOI S'AGIT-IL ?

Les troubles ioniques
Les médicaments de chimiothérapie vont détruire de très nombreuses cellules. Dans les formes tumorales ou celles comportant un nombre très élevés de globules blancs, la destruction brutale de ces cellules peut aboutir à une élévation brutale des taux sanguins d'acide urique (hyperuricémie), de phosphore (hyperphosphorémie) associé à une baisse du taux de calcium (hypocalcémie) et, dans les formés extrêmes, une élévation du taux de potassium ( hyperkaliémie). Ces perturbations sont un facteur de risque de développer une insuffisance rénale aiguë.

Les perturbations de la coagulation sanguine
Dans certaines formes de LAM (LAM3 et LAM hyperleucocytaires), la lyse des cellules tumorales expose également à une aggravation des troubles de la coagulation qui, jointe à la thrombopénie, entraîne un risque d'hémorragie.
Le traitement préventif est constitué par les transfusions intensives de concentrés plaquettaires.

HYPERURICÉMIE

Les faits
L'hyperuricémie est un excès d'acide urique dans le sang car l'acide urique est le produit de dégradation des acides nucléiques contenus dans le noyau des cellules. Son accumulation peut provoquer des crises de goutte ou, plus rarement, des complications rénales graves.

Sa prévention et son traitement
Pour prévenir ces complications, une hyperdiurèse saline sera mise en œuvre et on vous donnera des agents hypouricémiants, comme :

• L’allopurinol (Zyloric™ et génériques), actif par voie orale
• L’urate oxydase (Uricozyme™ ou Fasturtec™ et génériques) actif par voie injectable

Lutter contre les troubles de la coagulation...

DE QUOI S'AGIT-IL ?

Ils s'agit du syndrome dit de coagulation intravasculaire (CIVD) qui entraîne une consommation très importante de facteurs de la coagulation (consommation) qui aboutit à un risque hémorragique.
Il est souvent biologique parfois symptomatique avec des manifestations hémorragiques importantes mais aussi thrombotiques.
Il se rencontre essentiellement dans la forme de LAM3, il existe aussi dans les formes hyper-leucocytaires ou lors d’infections. Il peut être la conséquence d'une toxicité de certaines chimiothérapies sur l’hémostase comme L-asparaginase, utilisée dans les LAL.
Biologiquement on observe un allongement du temps de Quick, une diminution des facteurs de la cascade de coagulation (fibrinogène, facteurs II, V et VIII), une thrombopénie et un taux élevé de D-dimères et de produits de la dégradation de la fibrine.

SON TRAITEMENT...

Outre le traitement spécifique repose sur des transfusions de plaquettes pour maintenir un taux supérieur à 50 000 et de facteurs de la coagulation.

Lutter contre un éventuel syndrome hyperviscosité ou leucostase...

DE QUOI S'AGIT-IL ?

Il se définit par une stase veineuse et artérielle des cellules malignes (blastes) avec souvent une infiltration de la paroi des vaisseaux.
Il se traduit par des signes neurologiques allant de maux de tête (céphalées) à des troubles de la conscience, une atteinte pulmonaire avec essoufflement et des troubles oculaires avec un aspect très évocateur au fond œil.

EN PRATIQUE...

Le diagnostic sera rapidement posé par l'équipe de soin devant une hyperleucocytose, un temps de doublement rapide et en face d'une LAM4 ou LAM5.
La réduction rapide de la leucocytose soit par hydroxyurée soit avec la chimiothérapie d’induction est la base du traitement.
Les cytaphérèses peuvent améliorer transitoirement.
Certaines équipes utilisent la corticothérapie.

De plus...

Des perfusions intraveineuses importantes

Elles sont programmées, avec un suivi de la quantité d'urine et de la fonction du rein.
La surveillance de la NFS permet de prévoir des transfusions prophylactiques en globules rouges, si le taux d’hémoglobine chute au-dessous de 8 g/dl et/ou en plaquette, si leur nombre est inférieur à 10 000  (10 x10 ⁹ /l).

Boire abondamment !

Quelle que soit l'option retenue, les médecins vous recommanderont de boire abondamment pour éviter la déshydratation. Par exemple, on vous demandera de boire des boissons alcalines (3 litres/jour) comme de l'eau de Vichy.

En résumé ...

Les cathéthers centraux

POURQUOI ?

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à plus forte raison sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.
Comme la chimiothérapie des leucémies aiguës est souvent très intense, il vous sera proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie. Elle est nécessaire pour permettre le passage :

• Des transfusions : culots de globules rouges (pour traiter l’anémie) et culots de plaquettes (pour réduire le risque de saignement)
• L’alimentation
• Des médicaments de chimiothérapie
• Des médicaments anticoagulants, comme l’héparine au terme du cycle de chimiothérapie, pour prévenir les thromboses veineuses (phlébites)

LE PRINCIPE

Un cathéter central est inséré dans une grosse veine, veine cave supérieure ou veine jugulaire, avant que celle-ci rejoigne le cœur. Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie.

DEUX SORTES DE CATHÉTERS CENTRAUX

Les cathéters à la peau ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement dans l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.
Le Port-A-Cath™, Infusaport™, ou les autres marques n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir, ou chambre, qui est inséré sous la peau. Le cathéter et la chambre sont implantés sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques. La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales.

• Les incidents liés au dispositif sont rares mais doivent amener à consulter :
• Une douleur et rougeur au niveau du boîtier doivent faire craindre une infection
• Une douleur et gonflement du bras peuvent faire suspecter une obstruction de la veine
• Un mauvais fonctionnement de la chambre

Mise à jour

29 juillet 2022