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Les lymphomes de la zone marginale

Généralités

LES PRINCIPALES FORMES

C'est un groupe hétérogène de lymphomes B "indolents". Ils sont caractérisés par une prolifération de lymphocytes dans les ganglions lymphatiques (nodulaire) puis diffuse, de petites cellules caractérisées par CD20+ et CD5-, CD10-, CD23
Cette "famille" de lymphomes-comprend par ordre de fréquence décroissant :

  • Les lymphomes des tissus associés aux muqueuses (MALT - Mucosae Associated Lymphoïd Tissue) qui peuvent prendre naissance au sein de n’importe quel organe contenant du tissu lymphoïde. Les localisations digestives sont les plus fréquentes et, parmi celles-ci, 85% se situent dans l’estomac. Ils sont en association avec une infection à H. Pylori (gastrique), B. Burgdorferi (cutané) ou C. Jejuni (grêle)
  • Les formes ganglionnaires (NMZL) affectent exclusivement les ganglions et la moelle osseuse et sont, en général, plus agressives
  • Les formes affectant la rate (spléniques - SMZL) avec ou sans cellules villeuses circulantes sont souvent associées à une infection par le virus de l'hépatite C (VHC)
     

Parmi les formes extra‑ganglionnaires, les localisations les plus fréquentes sont l’estomac, la rate, l’œil et ses annexes, le poumon, la peau et les glandes salivaires.

L'EPIDEMIOLOGIE

Ce type de lymphome non hodgkiniens représente environ 11% de l’ensemble des LNH. En 2018, en France, 2800 cas ont été dénombrés. Son incidence est en forte augmentation. Ils touchent plus les hommes avec 1460 cas. 
L’âge médian au diagnostic est de 60 ans.

CE QUE L'ON SAIT DE L'ORIGINE DE CES MALADIES

Le rôle d’agents infectieux

Il est acquis dans la pathogénie de certaines formes de ces lymphomes, comme, par exemple, l'Helicobacter Pylori associé aux formes gastriques de la maladie.
D’autre pathogènes ont été incriminés comme Chlamydia psittaci pour les formes oculaires, Borrelia burgdorferi pour les formes cutanées et le Campylobacter jejuni pour les formes affectant l’intestin grêle. L’éradication de l’infection incriminée peut suffire à obtenir une rémission complète prolongée, voire une guérison.
Le virus de l'hépatite VHC est aussi incriminé.

Les pathologies auto-immunes

C'est un facteur de risque clairement montré.
Les pathologies les plus souvent incriminée sont le syndrome de Sjögren (syndrome sec) et la thyroïdite d'Hashimoto

Les signes, les symptômes et les moyens diagnostiques

LA PRÉSENTATION DE LA MALADIE

La symptomatologie dépend de l’organe touché.
Une atteinte gastrique peut se manifester par des douleurs abdominales ou une dyspepsie. La réalisation d’une endoscopie digestive avec biopsies permet le diagnostic. 
Les localisations intestinales sont fréquentes peuvent être diagnostiquées par un bilan endoscopique réalisé dans un contexte d’amaigrissement avec diarrhée ou de subocclusion. 
Lorsque le lymphome prend naissance dans d’autres localisations, moins parlantes cliniquement, le diagnostic peut être plus tardif au décours d'un bilan pour une fatigue, une perte de poids, de sueurs nocturnes ou d'une fièvre inexpliquée.

Le bilan habituel

Bilan standard

En fonction de l'organe touché

Prise de sang
NFS, fonction rénale, exploration hépatique, LDH, alpha2 microglobuline
Immunophénotypage
Sérologies VHB, VHC (PCR VHC si positive), VIH
Recherche de cryoglobuline
Ponction-biopsie osseuse unilatérale
Scanner thoraco-abdominal

Localisation gastrique : recherche Helicobacter pylori, écho-endoscopie, recherche translocation t(11;18)(q21;q21)
Localisation grêle : recherche Campylobacter jejuni
Localisation colique : colonoscopie
Localisation pulmonaire : bronchoscopie + lavage broncho-alvéolaire
Localisation salivaire : examen ORL, recherche d’un syndrome de Sjögren (SSA, SSB)
Localisation thyroïdienne : scanner tissus mous du cou, échographie thyroïdienne, tests fonctionnels
Localisation mammaire : mammographie, scanner ou IRM mammaire
Localisation cutanée : recherche Borrelia burgdorferi

La stadification

 

Stadification de Lugano

Stadification de Paris

Extension tumorale

Stade I
Tumeur confinée au tube digestif (atteinte unique ou multiple)

T1m N0 M0
T1sm N0 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0

Muqueuse
Sous-muqueuse Muscula propria Séreuse

Stade II
Extension à la cavité abdominale
II1 : atteinte ganglionnaire local
II2 : atteinte ganglionnaire à distance

T1-3 N1 M0
T1-T3 N2 M0

 

Ganglions lymphatiques périgastriques
Ganglions lymphatiques plus distants

Stade IIE
Envahissement de la séreuse + éventuellement des tissus adjacents

T4 N0-2 M0

Envahissement des structures adjacentes sans atteinte ganglionnaire

Stades III-IV
Extension extra-ganglionnaire ou atteinte ganglionnaire supra-diaphragmatique

T1-4 N3 M0
T1-4 N0-3 M1
T1-4 N0-3 M2

Atteinte ganglionnaire extra-abdominale
+ atteinte de sites gastro-intestinaux non contigus
+ atteinte de sites autres que gastro-intestinaux

Les grandes ligne des traitements

LES FORMES LOCALISEES DE TYPE MALT

Les formes gastriques
S'ils sont liés à une infection par Helicobacter pylori, ils sont traités par association d’une double ou triple antibiothérapie et d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Un test respiratoire à l’urée, réalisé quatre à six semaines après la fin de l’antibiothérapie et deux semaines au moins après l’arrêt des IPP, permet de contrôler l’éradication de la bactérie.

Les formes oculaires
Elles peuvent être traitées par un antibiotique. En cas de progression symptomatique, une radiothérapie faiblement dosée (< 25 Gy) ou d’une mono-chimiothérapie à base d’un agent alkylant (cyclophosphamide, chlorambucil) est recommandée.

Les formes cutanées
Le traitement est local par corticoïdes et à la radiothérapie.

Les formes intestinales
Lorsqu'elles surviennent dans le cadre de maladies inflammatoires intestinales, elles nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.

LES FORMES DISSEMINEES

Le traitement est identique à celui des lymphomes folliculaires. Les patients porteurs de critères thérapeutiques définis par le GELF (Groupe d’étude des lymphomes folliculaires) seront traités par immuno-(poly)-chimiothérapie : rituximab associé au chlorambucil, à la bendamustine, CVP («R-CVP», rituximab, cyclophosphamide, vincristine et prednisone).
Une alternative est représentée par le «R-CHOP», rituximab, cyclophosphamide, daunorubicine, vincristine et prednisone) en cas de fortes masses tumorales ou des signes de transformation agressive.

Dans le cas des formes cutanées disséminées le traitement dépend de l’importance de la masse tumorale et de la vitesse de progression. Un traitement topique permet de retarder le recours à un traitement systémique.

LES LYMPHOMES DE LA ZONE MARGINALE DE LA RATE

Il faut savoir que tous les patients ne seront pas traités. Les patients seront traités s'ils présentent :

  • Un lymphome de la zone marginale splénique en relation avec une hépatite C
  • Une grosse rate (splénomégalie) douloureuse
  • Une diminution des globules dans le sang (cytopénie avec un taux polynucléaires neutrophiles inférieur à 1000 ou un taux de plaquettes inférieurs à 80 000.
  • Les patients porteurs de formes agressives (majoration du taux de LDH, présence d’adénopathies abdominales, plus de 20% de cellules de grande taille au sein de la tumeur) sont traités comme ceux porteurs de LZM ganglionnaires. Les autres patients se verront proposer une ablation de la rate (splénectomie). En cas de contre-indication chirurgicale, une mono-chimiothérapie sera proposée. L’adjonction de rituximab permet d’améliorer les résultats thérapeutiques.

Les traitements actuels

 

Première ligne

Première ligne hors AMM

Rechute

Rechute hors AMM

Inhibiteur du BTK

 

 

Ibrutinib; zanubrutinib

Acalabrutinib

Immuno-modulateur

 

 

Rituximab/lenalidomide

 

Le pronostic

C'est un lymphome de bon pronostic avec un taux de survie de 96 % à 1 an et de 88 % à 5 ans. La survie moyenne est au-delà de 10 ans. Néanmoins, le pronostic, bien qu'en amélioration, est moins favorable après 60 ans.
La survie à dix ans s’améliore progressivement avec un taux qui augmente chez les patients de 50 ans : 90 % et de 67 % chez les 80 ans.

Mise à jour

10 février 2022