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La thrombocytémie essentielle

DÉFINITION

Une thrombocytose ou thrombocytémie

Elle se définit par l’existence d’un taux de plaquettes sanguines supérieur à 400 000 sur plusieurs prélèvements. Elle est le plus souvent secondaire : réactionnelle, transitoire et modérée. Plus rarement, elle est primitive et chronique.

La thrombocytémie essentielle

C'est un syndrome myéloprolifératif chronique caractérisé par une prolifération prédominante de la lignée mégacaryocytaire à l'origine des plaquettes du sang périphérique.

LA MALADIE, en quelques mots…

UN SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF

Il prédomine sur la lignée plaquettaire et se traduit par une hyperplaquettose chronique de plus de 500 à  600  x 10 9 /l.
Il est lié à une anomalie de la cellule souche myéloïde surtout mégacaryocytaire, c’est-à-dire donnant naissance aux plaquettes. L’anomalie de la cellule souche entraîne une augmentation anormale, parfois très importante, du nombre de plaquettes (hyperplaquettose).
Une mutation du gène codant pour JAK2 : mutation V617F, est détectée dans le sang circulant, dans 50 à 60% des cas.

LA MALADIE

Qui est atteint ?
Le taux d’incidence pour 100 000 personnes‑années est de 1,4 chez l’homme et de 1,5 chez la femme, soit un rapport hommes/femmes égal à 0,9. L'incidence significativement plus élevée dans la population caucasienne.
En France en 2018, le nombre de nouveaux cas est estimé à 2 100 cas incidents, dont 58 % de femmes.
Cette maladie touche les adultes, surtout après 50 ans, mais peut se voir, très rarement, chez le sujet jeune, voir l'enfant. Elle se rencontre, alors, plutôt chez les femmes jeunes.
L’âge médian des patients au diagnostic est de 69 ans chez l’homme et de 73 ans chez la femme (84 % ont plus de 75 ans).

Les symptômes
Dans la moitié des cas, la maladie est asymptomatique et est découverte fortuitement par une NFS de routine. Il faut savoir que la numération automatique des plaquettes a augmenté le nombre de cas diagnostiqués !
Dans l’autre moitié des cas, les signes cliniques sont des hémorragies diverses ou des thromboses veineuses ou artérielles. Une splénomégalie modérée peut exister.
Le risque vasculaire est le risque principal tandis que l’évolution vers une myélofibrose ou une leucémie aiguë est exceptionnelle.

Les symptomes fréquents

Une asthénie
Des ecchymoses et saignements
Une crise de goutte
Des migraines ophtalmiques
Des paresthésies des mains et des pieds
Thromboses et événements thrombo-emboliques

Les examens nécessaires pour établir le diagnostic

Une NFS et frottis de sang périphérique pour exclure des causes de thrombocytémie secondaire
Une étude cytogénétique : recherche d'une mutation de JAK2 V617F, détectée dans le sang circulant, dans 50 à 60% des cas. Une Mutation du gène MPL, récepteur de la thrombopoïétine est retrouvée dans 1 à 4% des cas. 
Éventuellement, un examen de la moelle osseuse

Critères diagnostiques OMS 2016

Le diagnostic requiert les quatre critères majeurs ou les trois premiers critères majeurs et le critère mineur

 

Critères majeurs Critère mineur
  • Plaquettes > 450 000
  • Biopsie médullaire avec prolifération surtout de la lignée mégacaryocytaire avec une augmentation du nombre de formes matures de grande taille avec un noyau hyperlobé. Pas d’augmentation significative ou de shift gauche des lignées granuleuse et érythroblastique et très rarement augmentation minime de la réticulinique (grade 1)
  • Absence des critères diagnostiques de LMC : BCR-ABL1 + ; polyglobulie de Vaquez ; myélofibrose primitive ; syndrome myélodysplasique ou autre néoplasie myéloïde
  • Mutation des gènes JAK2 , CALR ou MPL
  • Présence d’un marqueur de clonalité ou absence d’étiologie de thrombocytose réactionnelle


 

Son traitement

LE CONTEXTE

N'a que peu d'impact sur la survie...
Les patients atteints de thrombocytémie essentielle ont une survie analogue à celle d’une population d’individus normaux de même âge. De ce fait, il est nécessaire de prévenir les accidents hémorragiques ou les obstructions vasculaires (thromboses) enfin éviter les manifestations ischémiques.

Le taux de plaquettes...
Il a été démontré que la probabilité de ces complications ischémiques (thrombose d’un vaisseau) était liée à l’âge (>60 ans) et à la notion d’obstruction vasculaire antérieure.
Le risque hémorragique est important lorsque le chiffre des plaquettes était très élevé : supérieur à 1 000 000 – 1 500 000.
Il a été démontré que le traitement visant à faire baisser le chiffre de plaquettes diminuait la fréquence des accidents thrombotiques et ischémiques chez les patients dits à risque (âgés et ayant des antécédents de thrombose).

LA PRÉVENTION DES THROMBOSES

Les objectifs du traitement est de diminuer le risque de complications thrombotiques et hémorragiques tout en en évitant les complications iatrogènes à long terme.
La prévention des thromboses sera systématique en cas d'accident de thrombose ou devant des signes d’ischémie distale. Chez la femme jeune, elle impose avant la prescription de contraceptifs oraux.
Pour toutes ces raisons, on vous prescrira un traitement anti-agrégant plaquettaire, habituellement de l'aspirine à faible dose

S'IL FAUT TRAITER...

En première ligne
Une cytoréduction peut être obtenue avec l’hydroxyurée (Hydréa™). C'est le traitement de référence, chez les patients à haut risque qui est en général bien toléré.

En seconde ligne après échec de l'hydroxyurée l’anagrelide (Xagrid™)
Il possède une action spécifique sur la lignée mégacaryocytaire et présente peu d’effets secondaires (céphalées, diarrhée, douleurs abdominales, nausées, rétention hydrique, palpitations, anémie).
Le taux de réponse thérapeutiques est de plus de 90 %.
Il est actif par voie orale à la dose de 2 mg/j est une autre option.
La posologie initiale est de 1 mg/jour, par voie orale en deux doses séparées (0,5 mg/dose). Cette posologie initiale doit être maintenue pendant au moins une semaine. Après une semaine, la posologie peut être adaptée au cas par cas, afin de parvenir à la plus faible dose efficace réduisant et/ou maintenant un nombre de plaquettes inférieur à 600 x 109/l et au mieux entre 150 x 109/l et 400 x 109/l.

Les autres options

L'interféron IFN-α
Il est surtout utilisé chez le sujet jeune et la femme enceinte. Il permet des rémissions complètes après arrêt du traitement.

Jakivi™ - ruxolitinib
C'est un inhibiteur de la tyrosine kinase anti-JAK2. Il est homologué. Il est homologué pour le traitement de la splénomégalie ou des symptômes liés à la myélofibrose primitive, de la myélofibrose secondaire à la maladie de Vaquez (polycythémie vraie) ou de la myélofibrose secondaire à la thrombocytémie essentielle.

Un bon pronostic

L'espérance de vie est quasi normale.
Malgré la fréquence des symptômes observés, l'évolution de la maladie est généralement bénigne.
Les complications thrombotiques graves artérielles et veineuses sont rares.
La transformation en leucémie aiguë se produit chez moins de 2% des patients. Ce risque est accru après un traitement cytotoxique, en particulier par agents alkylants

Mise à jour

29 mai 2023