Les autres antalgiques de niveau III

LE FENTANYL POUR LES DOULEURS CHRONIQUES

LA MOLÉCULE

Ce médicament possède une efficacité comparable à celle de la morphine orale à libération prolongée sur les douleurs stables chroniques d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux autres antalgiques.

LE DUROGESIC / MARIFEN™ + GÉNÉRIQUES

Les dispositifs transcutanés ou patch
Ces dispositifs trandermiques sont dosés à 12, 25, 50, 75 ou 100 µg/h. Le délai d'action est d'environ 12 heures mais ils demeurent actifs pendant 72 heures.
Ils s'appliquent sur un peau propre et sèche, glabre et saine, au niveau de la partie supérieure du torse ou du bras, sur une zone différente de l’application précédente.
Ils sont indiqués pour le traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables.

Son utilisation pratique…
Étant donné la sensibilité très variable d'un patient à l'autre, il est nécessaire d'adapter la posologie, par paliers d’au moins 3 jours. Durant cette période d'adaptation peuvent être ajoutés des antalgiques à courte durée d'action comme, par exemple , de la morphine orale à libération immédiate.
Une fois la phase d’adaptation passée, cette voie d’administration, toutes les 72 heures, reste parmi les plus simples. De plus, elle induit moins de ralentissement du transit intestinal et donc de constipation que les morphiniques à libération prolongée.

Le fentanyl pour les accès douloureux paroxystiques

L'ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUE

C'est une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond morphinique, c’est-à-dire d'au moins, 60 mg de morphine par voie orale par jour, 25 µg de fentanyl transdermique par heure, 30 mg d’oxycodone par jour, 8 mg d’hydromorphone par voie orale par jour ou d'une dose équi-analgésique d’un autre opioïde pendant une durée d’au moins une semaine pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse.

LES RÈGLES DE PRESCRIPTION

Ces médicaments sont des stupéfiants et leur prescription est limitée à 28 jours, sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars 1999. La délivrance est fractionnée, de 7 jours maximum, sauf mention expresse de votre médecin (délivrance en une fois).
Ces médicaments sont indiqués pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique.

LES MÉDICAMENTS COMMERCIALISÉS

Abstral™
Ce sont des comprimés sublinguaux dont il existe 6 dosages échelonnés de 100 à 800 µg. Ce médicament est homologués pour le traitement des accès douloureux paroxystiques.
Les comprimés doivent être placés directement sous la langue, le plus loin possible. Ils ne doivent pas être avalés, mais fondre complètement sous la langue, sans être mâchés ni sucés. Vous ne devez pas manger ni boire avant dissolution complète du comprimé sublingual. L'effet débute au bout de 10 minutes, environ.

Actiq™
Il se présente sous forme de bâtonnets dosés à 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 μg qu’il frotter dans la bouche. Dans ces conditions, 25 % de la dose sont absorbés en transmuqueux, en frottant 10 à 15 minutes et 75 % sont déglutis et absorbés dans le tube digestif. Le délai d’action est de 15 minutes et sa durée de 2 heures.

Effentora™
Il se présente sous forme de comprimés gingivaux. Les comprimés sont dosés de 100, 200, 400, 600 et 800 µg de fentanyl, sous forme de citrate.
Immédiatement après avoir été retiré de la plaquette, le comprimé doit être placé dans la bouche, près d'une molaire entre la joue et la gencive. Le comprimé peut également être placé sous la langue. L'effet apparaît entre 15 et 30 minutes après la pose du comprimé. La dose d’entretien sera déterminée après une période d’ajustement, plus ou moins longue, appelée période de titration.

Instanyl™
Ce médicament est présenté sous forme d'une solution pour pulvérisation nasale (spray). Trois dosages sont disponibles : 50 µg, 100 µg et 200 µg. Il se présente sous forme soit de flacon monodose ou de flacons multidose contenant 10, 20 ou 40 doses. La dose quotidienne maximale correspond au traitement de quatre épisodes d'accès douloureux paroxystiques au maximum avec, pour chaque accès, l'administration de deux doses au maximum à, au moins, 10 minutes d'intervalle.

Pecfent™
Ce médicament est présenté sous forme d'une solution pour pulvérisation nasale (spray). Deux dosages sont disponibles : 100 µg et 400 µg. Chaque flacon contient 8 doses.

LES AUTRES DÉRIVÉS

L'OXYCODONE

Synthétisée à partir de la thébaïne en 1916, le chlorhydrate d'oxycodone est un agoniste opioïde pur de seconde intention, utilisé en France depuis 1975. L’équivalence de dose est 10 mg oxycodone = 20 mg morphine.
L'Oxynorm/Oxycontin LP™ se présente sous forme de gélules ou de comprimés à libération prolongée dosés à  5, 10, 20, 40 et 80 mg. Il existe, aussi, une forme injectable.
Le délai d’action est de 45 à 60 minutes et sa durée d’environ 4 heures.
Ce médicament a peu d’effets secondaires sur les fonctions supérieures. Cependant, des précaution d’emploi doivent être respectées chez les insuffisants hépatiques et rénaux. Dans tous les cas, il faut prévenir la constipation.

LA MÉTHADONE

Opioïde synthétisé en 1937, possède une demi-vie est longue, de 18 à 24 heures, avec des variations pouvant aller de 13 à 50 heures et est responsable d’une accumulation en cas d’administration chronique. Plusieurs jours sont nécessaires pour obtenir un état d’équilibre. Elle entraine une analgésie similaire à la morphine mais sa durée d'action est plus longue.

L’HYDROMORPHONE

Synthétisée en 1926, c'est un médicament de seconde intention dont l' efficacité est comparable à celle de la morphine à libération prolongée qui est indiqué dans le traitement des douleurs rebelles, en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine.
Le passage à l’hydrormorphone est réalisé en adaptant les posologies à partir du ratio suivant : 4 mg d’hydromorphone = 30 mg de sulfate de morphine par voie orale. La forme à libération prolongée , Sophidone LP™, e st disponible sous forme de gélules dosées à 4, 8, 16 et 24 mg. L’administration se fait en deux prises par jour.

Les équivalences de doses

LES AGONISTES-ANTAGONISTES

Ces médicaments sont agonistes (stimulants), des récepteurs kappa et antagonistes des récepteurs mu.
À l'inverse de la morphine, l 'activité analgésique maximale de ces morphiniques est limitée. À partir d'un certain seuil, l'effet anti-douleur n'augmente plus avec l'augmentation des doses et l'administration d'agonistes-antagonistes (encore appelés agonistes mixtes) peut provoquer un syndrome de sevrage chez des patients préalablement traités par morphine.
Ces propriétés pharmacologiques imposent donc de respecter un intervalle libre entre l'administration de ces produits et celle de la morphine afin d'éviter tout phénomène de compétition. L'association avec des agonistes complets est illogique et à proscrire.
Ces produits agissent rapidement mais ont une durée d'action trop courte pour être, en pratique, utilisables dans le traitement des douleurs chroniques.Leurs effets indésirables sont les mêmes que ceux des opioïdes forts. Les principales molécules commercialisées sont :

• La nalbuphine (Nubain/Nalpain™) est un antagoniste mu et agoniste kappa et sigma. Il est commercialisé uniquement sous forme injectable.
• La pentazocine (Fortal™) possède un pouvoir analgésique plus faible que la morphine. Il peut être responsable d'hallucinations et d'un état dysphorique. Seule la forme injectable reste commercialisée.

LES AGONISTES PARTIELS, la buprénorphine

LEUR CARACTÉRISTIQUES

La buprénorphine est plus puissante que la morphine mais son efficacité thérapeutique est moindre en raison du caractère partiel de l'effet agoniste. Cependant la liaison de la buprénorphine aux récepteurs mu est si forte que la naloxone, en cas de surdosage, est peu efficace.
La durée d'action de la buprénorphine est de 6 à 8 heures. 
De nouvelles formes galéniques de buprénorphine à libération prolongée ont été commercialisées. Il s'agit d'une part d'une forme injectable à libération prolongée, à administrer par voie sous-cutanée exclusivement par un professionnel de santé ; sa durée d’action est hebdomadaire ou mensuelle et d'autre part se présente sous forme de quatre implants à insérer dans le tissu sous-cutané dont la durée d’action est semestrielle. 

PAR VOIE SUBLINGUALE (TEMGESIC™)

C’est un agoniste partiel des récepteurs mu actif par voie sublinguale. Son affinité importante pour ces récepteurs entraîne, à faibles doses, la libération d'autres molécules agonistes, préalablement complexées aux récepteurs µ. Cette affinité explique également une puissance analgésique plus importante que celle de la morphine, malgré une activité intrinsèque plus faible.
La dose quotidienne est de 0,3 à 0,6 mg soit 1 à 2 comprimés par prise, en moyenne 3 fois par jour.
Il possède une longue durée d’action, de 8 à 12 heures. Le médicament est moins constipant que la morphine et il n'y a pas de précautions particulières en cas d'insuffisance rénale. son inconvénient est un effet plafond proche de 5 à 10 mg par prise.
En raison de ses propriétés d'agoniste partiel, la buprénorphine, comme la pentazocine, ne doit pas être associée à la morphine dont elle antagonise l'action. Si l'on veut prescrire de la buprénorphine après de la morphine, il faudra attendre 4 à 5 heures, c'est-à-dire la fin de l'action de la morphine.

Liste des antalgiques opioïdes (classification de Lussier et Beaulieu)

• Codéine : agoniste par voie orale
• Poudre d’opium : agoniste par voie orale ou rectale
• Dihydro-codéine : agoniste par voie orale
• Morphine (chlorhydrate ou sulfate) : agoniste par voie orale (à libération immédiate ou prolongée) ou injectable
• Nalbuphine : agoniste-antagoniste par voie injectable
• Hydromorphone : agoniste, voie orale, à libération immédiate ou prolongée
• Buprénorphine : ; agoniste-antagoniste) par voie sublinguale, perlinguale, sous-cutanée (à libération prolongée), ou injectable
• Oxycodone : agoniste par voie orale, à libération immédiate ou prolongée, ou par voie injectable
• Fentanyl :agoniste par voie transmuqueuse (sublinguale, gingivale, jugale, nasale), transdermique ou injectable
• Méthadone : agoniste par voie orale
• Tramadol : agoniste par voie orale ou injectable
• Médicaments de substitution aux opioïdes : buprénorphine : agoniste-antagoniste par voie sublinguale, méthadone agoniste par voie orale

Panoplie thérapeutique

Formes orales à libération prolongée à libération prolongée : durée d’action = 12 h

• Moscontin™ LP, Skenan™ LP = sulfate de morphine 10, 30, 60, 100, 200 mg
• Oxycontin™ LP = oxycodone 10, 20, 40, 80 mg
• Sophidone™ LP= hydromorphone 4, 8, 16, 24 mg

Formes orales à libération immédiate : durée d’action = 4 h

• Chlorhydrate de morphine en sirop buvable
• Sulfate de morphine : buvable : Oramorph™, comprimés : Sevredol™ 10 , 20 mg, gélules micro-granules : Actiskenan™ 5,10, 20, 30 mg
• Oxycodone gélules : Oxynorm™ : 5, 10, 20 mg

Formes transdermiques : durée d’action = 72 h : fentanyl en patchs : Durogesic™, Matrifen™, génériques, 12, 25, 50, 75, 100 µg/h
Formes transmuqueuses : durée d’action = 1 à 2 h : citrate de fentanyl : bâtonnets Actiq™, comprimés sublinguaux, Abstral™ , comprimés gingivaux Effentora™ , pulvérisations nasales Instanyl™
Formes injectables : durée d’action = 4 h : chlorhydrate de morphine, oycodone (Oxynorm™)

Mise à jour

16 décembre 2023