Les autres traitements
La voie intratéchale
LE PRINCIPE
Il s'agit administrer le médicament directement au contact du système nerveux central et permettre d'atteindre des concentrations adéquates lorsqu’une voie d’administration usuelle (intraveineuse, orale etc.) ne le permet pas.
UN PEU D'ANATOMIE
Les méninges
Ce sont des membranes qui entourent le cerveau et la moelle épinière. On distingue, trois types de membranes, la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère.
L’espace épidural
Il est situé entre le ligament jaune interépineux et la dure-mère.
Lorsqu’un médicament est administré dans cet espace, on parle de voie épidurale (EPI) ou péridurale. L’administration peut avoir lieu sur toute la longueur de l’axe neural en fonction de l’effet thérapeutique souhaité.
L’espace subdural
C'est la zone comprise entre la dure-mère et l’arachnoïde.
L’espace sous-arachnoïdien
Il est localisé entre l’arachnoïde et la pie-mère, il contient le liquide céphalo-rachidien. Lorsqu’un médicament est administré dans cet espace, on parle de voie intrarachidienne, intrathécale (IT) ou spinale.
L’administration peut avoir lieu sur toute la longueur de l’axe neural. Cependant, comme la moelle épinière s’arrête au niveau lombaire (L1-2), il est plus fréquent d’effectuer une injection à ce niveau pour ne pas risquer d’endommager la moelle épinière.
Les dispositifs utilisés sont des cathéters tunnélisés reliés à des pompes implantables. Par exemple les pompes programmables Isomed ou Synchromed II, sont souvent proposées.
LE POUR ET LE CONTRE
Le "pour"
Les éléments positifs de cette techniques sont sa grande efficacité, son effet quasi immédiat et son efficacité quelque soit le type de douleur et son utilité pour contrôler les accès paroxystiques.
Le "contre"
L’administration par voies intrathécale et péridurale n’est pas sans risque car elle revient à l’application directe de substances, à concentrations parfois élevées, sur un tissu particulièrement fragile, le tissu nerveux, dont dépendent des fonctions vitales de l’organisme.
Les incidents possibles sont une atteinte nerveuse, fuite de LCR secondaire à une brèche durale, un hématome secondaire à une brèche vasculaire ou une une infection nosocomiale sous forme de méningite.
LES MÉDICAMENTS
Les médicaments habituels
Par cette voie on peut administrer de la morphine et des co-analgésiques comme la clonidine et des anesthésiques locaux.
Le ziconotide (Prialt™)
C'est une substance non opiacée issu du venin d'un coquillage marin, le Conus magu s, qui ne se rattachant à aucune classe habituelle qui perturbe, notamment, l'influx nerveux dans la corne postérieure de la moelle épinière.
C’est un antagoniste des canaux calciques voltage dépendant de type N.
Son autorisation de mise sur le marché (AMM) est donnée pour le traitement des douleurs chroniques chez les patients nécessitant une analgésie par voie intra rachidienne et réfractaires aux autres traitements analgésiques, y compris la morphine par voie intrathécale”.
Les effets secondaires sont assez fréquents et consistent en des nausées vomissements, des troubles de l’humeur, des vertiges, une hypotension ou une rétention d’urine.
Les co-analgésiques
DÉFINITION
Ce sont des moyens thérapeutiques, essentiellement médicamenteux, dont la fonction première n’est pas l’antalgie. Certains potentialisent l’action des antalgiques, d’autres améliorent le confort en agissant électivement sur certains symptômes associés.
LES MOLÉCULES
Les corticoïdes
Ils sont particulièrement utiles en cancérologie et sont utilisés en cas de métastases et pour diminuer l’inflammation et l’œdème péri-tumoral. Leur action antalgique passerait par leur action anti-inflammatoire.
Les corticothérapies de courte durée, inférieure à 15 jours, non répétées, ont peu d’effets secondaires indésirables. Il faut rappeler que le traitement par la méthylprednisolone (Solumédrol™), 150 mg à 1 g/j pendant 1 à 5 jours, ne doit pas excéder 15 jours.
Celles qui sont dites de longue durée, supérieures à deux semaines, exposent à la survenue d’effets indésirables, tout en sachant que ceux ci sont moins fréquents si la posologie est inférieure à 0,1 mg/kg/j et si on utilise un corticoïde à action courte, comme, par exemple, la prédnisolone, la prédnisone ou la méthylprednisolone.
La kétamine
C'est une molécule, qui d'un point de vue pharmacologique, est très proche du dextrométhorphane et de la phencyclidine. C’est un antagoniste des récepteurs au glutamate (NMDA) qui est utilisé comme anesthésique. L’administration se fait par voie IV ou IM, mais elle est aussi utilisée par voie orale.
La kétamine est à éviter en cas d’hypertension, glaucome, pathologie psychiatrique.
Ce produit était peu utilisé dans les douleurs en rapport avec un cancer.
Les antidépresseurs
Ils sont utiles car ils posséderaient une action antalgique propre, essentiellement les antidépresseurs de type imipraminiques tricycliques.
D'autres options
LES MYORELAXANTS ANTISPASTIQUES (ACTION CENTRALE, SYSTÈME GABAERGIQUE)
Ils auraient un effet antalgique propre. Ils suppriment la composante douleur en rapport avec une contracture musculaire réflexe.
Le bacloféne (Liorésal™) est un antispastique qui possède une action antalgique propre. Il se fixe sur les récepteurs GABA B, Il est utilisé pour traiter les douleurs dans les spasticités neurologiques. La posologie progressive quotidienne est de 5 à 75 mg.
Les effets secondaires possibles sont la fatigue et les troubles digestifs.
Les benzodiazépines sont médicaments comme le diazépam (Valium™) qui sont utiles dans le traitement de la douleur associée aux contractures musculaires en particulier lors de métastases osseuses.
LES ANTISPASMODIQUES
Ils traitent de manière symptomatique les douleurs des troubles fonctionnels digestifs, des voies biliaires, urinaires ou gynécologiques : les musculotropes : Spasfon™, Duspatalin™ ou les anticholinergiques : Viscéralgine™.
Des effets secondaires sont possibles de type atropinique, comme une sécheresse de bouche, des troubles de l’accommodation, une tachycardie ou des difficultés à uriner.
LES TRAITEMENTS EN APPLICATION LOCALE
Ils s’appliquent sur la zone douloureuse elle-même. Parmi les différentes préparations, on peut citer :
- La pommade de capsaïcine (Capsic™)
- Les patch de capsaïcine (Qutenza)
- Les anesthésiques locaux, EMLA™, Neurodol™, Lidoderm™
Le cas des bisphosphonates
Ils agissent en inhibant la résorption osseuse : ils diminuent la taille des lacunes osseuses et des géodes ; ils ont également un rôle sur la distorsion du périoste. Ce sont des analogues structuraux du pyrophosphate qui est un inhibiteur de la formation du cristal osseux.
Ils sont souvent utilisés chez les patients atteints de cancer du sein métastatique et de myélome multiple afin de ralentir la progression des atteintes osseuses. Ils ont un effet antalgique et un effet sur la progression tumorale.
Plusieurs bisphosphonates existent sur le marché ainsi que leurs génériques :
- Alendronate (Fosamax™), actif par voie orale à la dose de 70 mg une fois par semaine
- Clodronate (Clastoban™), actif par voie orale à la dose de 1600 mg par jour
- Etidronate (Didronel™)
- Ibandronate (Bondronate TM ) est actif à la fois par voie orale, 50 mg par jour ou injectable (IV en 2 heures) à la dose de 2 mg
- Pamidronate (Arédia™), actif par voie injectable (IV en deux heures) à la dose de 90 mg tous les mois
- Acide zolédronique (Zometa™), actif par voie injectable (IV en 15 minutes) à la dose de 4 mg tous les mois
Mise à jour
14 août 2022