Les approches non médicamenteuses
La neurochirurgie de la douleur pour qui ?
Elle s'adresse aux douleurs intolérables, chroniques, résistantes au traitement étiologique des lésions causales, et rebelles aux thérapeutiques médicamenteuses. Ces douleurs, par leur intensité et leur chronicité, entretiennent un véritable état de « douleur-maladie », différent de la « douleur-symptôme » qui constitue un signal d'alarme informant de la survenue d'un état pathologique....
LA NEUROCHIRURGIE DE LA DOULEUR
LE PRINCIPE
La chirurgie des voies de la douleur (nociception) est seulement indiquée lorsque les thérapeutiques médicales ont épuisé leurs effets ou sont devenues insuffisantes. La chirurgie d'interruption peut se faire à tous les niveaux.
LES MÉTHODES DE SUPPRESSION
La radicotomie postérieure
La technique
Cette intervention consiste à sectionner la racine postérieure au niveau de laquelle se regroupent toutes les fibres de la sensibilité des nerfs rachidiens ce qui permet une anesthésie limitée au territoire douloureux sans entraîner de trouble moteur. Cependant, la radicotomie sectionne toutes les fibres de la sensibilité et interrompt donc les phénomènes inhibiteurs véhiculés par les grosses fibres de la sensibilité tactile, d'où le risque d'apparition secondaire de douleurs post-radicotomie qui sont en relation avec des phénomènes d'hyperactivité de désafférentation.
Les indications
Elles se limitent actuellement aux douleurs radiculaires localisées en rapport avec des lésions néoplasiques entraînant une compression nerveuse précise. Cette intervention peut être proposée pour certains cancers du sommet du poumon (syndrome de Pancoast - Tobias ) ou pour certaines tumeur entraînant des douleurs lombo-sacrées.
Les autres techniques
La radicotomie chimique
Cette méthode consiste à introduire, par simple ponction lombaire, dans l'espace sous-arachnoïdien de l'alcool ou plus généralement du phénol, qui détruit, sinon de façon élective, du moins de façon préférentielle, les petites fibres qui véhiculent les messages nociceptifs.
L’indication principale est le traitement des douleurs sacrées et périnéales en rapport avec les cancers du rectum, de l'anus ou de l'utérus évolués.
La thermocoagulation
Elle peut être effectuée sur le nerf trijumeau (V ème paire des nerfs crâniens) . Les cancers les plus fréquemment responsables de douleurs dans le territoire du trijumeau sont, les cancers des maxillaires supérieur et inférieur, de la langue et du plancher buccal, de la base du crâne, de la région sous-temporale, ou les cancers de la face.
La thermocoagulation du nerf glosso-pharyngien ( IX ème paire des nerfs crâniens) au niveau du trou déchiré postérieur est proposé pour supprimer ou atténuer les douleurs associées à certains cancers se développant dans le territoire sensitif du glosso-pharyngien (oro-pharynx, larynx, épipharynx, tiers postérieur de la langue) et pouvant entraîner ou même se révéler par une névralgie du IX.
Le bloc cœliaque
Il représente le traitement des douleurs solaires que l'on peut observer dans certains cancers abdominaux et plus particulièrement dans le cancer du pancréas, du duodénum et de l'estomac.
La méthode consiste, sous contrôle radiologique, à mettre en place des deux côtés une aiguille ou un cathéter au niveau du plexus cœliaque et d’injecter de l'alcool. Au préalable un bloc à la bupivicaïne 0,25 %, est réalisé et permet d'anticiper le résultat de l'alcoolisation. En cas de résultat positif, l'alcoolisation est réalisée 24 heures plus tard en injectant de chaque côté 25 ml d'alcool à 50 %.
L’effet sur les douleurs solaires débute dans les minutes ou l'heure qui suivent l'injection. Il dure de 3 semaines à 6 mois. En cas de récidive, un nouveau bloc cœliaque peut être pratiqué.
Hypophysiolyse
Cette technique est indiquée chez les patients souffrant de douleurs diffuses en rapport avec des métastases multiples de cancer du sein ou de cancer de la prostate. La destruction hypophysaire est obtenue soit par alcoolisation, soit par coagulation.
LES MÉTHODES DE NEUROMODULATION
Les principe est basé sur la théorie du Gate Control . Il s'agit d'envoyer un signal grâce à un stimulateur externe qui va antagoniser l'influx douloureux au niveau des cordons postérieurs de la moelle épinière à l'aide d'une s onde de stimulation préalablement insérée en épidural .
Ces techniques cherchent à renforcer les mécanismes inhibiteurs et à limiter les mécanismes activateurs de la douleur par :
- Une stimulation électrique (stimulation nerveuse périphérique, médullaire, cérébrale profonde ou stimulation corticale)
- L'administration intrathécale de produits antalgiques (morphine, ziconotide) à l’aide de pompes ou sites implantables
Les techniques de neurostimulation sont indiquées en cas de douleurs neuropathiques chroniques.
LES AUTRES APPROCHES
L'approche psychologique
Elle utilise différentes techniques comportementales, comme la relaxation, le bio-feed-back ou l’hypnose. Elles peuvent être intégrées dans une stratégie thérapeutique globale, mais leur indication varie énormément d'un sujet à l'autre.
Les médecines alternatives
Pourquoi pas ! Certaines d’entre elles peuvent être envisagées, comme par exemple, l'acupuncture, la cryothérapie, la vibrothérapie, les techniques de toucher-massage...
@ Pour en savoir plus, allez au chapitre « Médecines complémentaires »
Mise à jour
2024