Les douleurs

« La santé, c’est la vie dans le silence des organes »

LA DOULEUR

« La douleur n’est ni plus ni moins qu’un système d’alarme, dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle » selon Descartes
« La santé est le silence des organes » c’est ainsi que Diderot caractérisait un état sans douleur.
L’Association internationale pour l’étude de la douleur ( International Association for the Study of Pain - IASP) définit la douleur comme « une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ».
« La sentinelle rapprochée qui protège notre corps » c'est ainsi que le philosophe Bergson définissait la douleur. La perception de la douleur émerge d’un système sensoriel chargé d’une fonction spécifique, la conservation de l’intégrité corporelle. C'est un système d’alarme qui protège l’organisme.

La nociception
Les stimuli nociceptifs ont en commun de menacer l’intégrité du corps et d’activer un ensemble de récepteurs sensoriels, les nocicepteurs. La nociception peut être considérée comme un système d’alarme qui protège l’organisme. Elle déclenche des réponses réflexes et comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et par conséquent d’en limiter les conséquences.

LA DOULEUR "MALADIE"...

On parle de douleur "maladie", lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, est :

• Persistante ou récidivante, notamment au-delà de 3 mois
• Prolongée, au-delà du délai habituel d’évolution de la pathologie causale
• Susceptible de retentir sur les actes de la vie quotidienne ou professionnelle

 La douleur "maladie" n’est pas seulement une douleur qui dure, c’est aussi un syndrome multidimensionnel, lié à une pathologie causale et entraînant des conséquences multiples. Ce diagnostic sera évoqué devant une douleur qui :

• Résiste au traitement bien conduit et bien suivi
• S'accompagne d’une tendance anxieuse ou dépressive
• Fait l'objet d’une interprétation et de croyances propres au patient qui diffèrent de celles du médecin

Le vocabulaire de la douleur...

Douleur
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles.

Douleur neuropathique centrale
Douleur causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosensoriel central. Le terme de douleur neuropathique centrale remplace les termes précédents : syndrome douloureux thalamique, syndrome de Déjerine-Roussy, syndrome de désafférentation, douleur dysesthésique, anesthésie douloureuse.

Allodynie
Douleur due à un stimulus qui ne provoque normalement pas de douleur.

Sensibilisation centrale
Augmentation de la réactivité des neurones nociceptifs du système nerveux central pour des stimuli d’intensité normale ou inférieure au seuil.

Dysesthésie
Une sensation anormale désagréable spontanée ou évoquée

Hyperalgésie
Augmentation de la douleur due à un stimulus qui ne provoque, normalement, pas de douleur.

Hyperpathie
Syndrome douloureux caractérisé par une réaction anormalement douloureuse à un stimulus, en particulier lorsqu’il est répétitif, ainsi qu'une augmentation du seuil douloureux.

Hyperexcitabilité neuronale
Terme générique désignant un large éventail d'altérations des propriétés de réponse des neurones qui peuvent survenir lorsque le potentiel de repos de la membrane est abaissé, y compris des décharges spontanées et des décharges postérieures après une stimulation, souvent avec des schémas de déclenchement et une réactivité accrue aux entrées nocives et non nocives. Ces changements peuvent résulter de divers mécanismes physiopathologiques, mais peuvent également être induits par des conditions conduisent à des modifications à court terme.

Nociception
Processus neurologique de codage des stimuli douloureux.

Douleur nociceptive
Douleur qui résulte d'une lésion réelle ou potentielle d’un tissu non neuronal et qui est causée par l'activation des récepteurs nociceptifs.

Paresthésie
Une sensation anormale, qu'elle soit spontanée ou évoquée.

Système nerveux somatosensoriel
Ensemble des voies neuronales ascendantes, sensorielles-discriminatives liées à l'encodage et au traitement des informations des sensibilités tactiles, thermiques, proprioceptives, viscérales et nociceptifs.

Douleur spontanée
Douleur ressentie comme continue ou intermittente sans aucun stimulus ou déclencheur manifeste apparent. Ce type de douleur peut fluctuer au fil du temps, et des exacerbations de la douleur peuvent survenir avec le stress, la maladie ou des facteurs environnementaux (par exemple, les conditions météorologiques). 
 

Les douleurs par excès de nociception

LE CONTEXTE

Les douleurs dans le cancer sont principalement de trois types :

• Les douleurs par excès de nociception, c’est-à-dire par excès de signaux douloureux venus des récepteurs périphériques
• Les douleurs neuropathiques liés à des problèmes de désafférentation
• Les douleurs psychogènes

Au sein des systèmes sensoriels, la douleur constitue un signal d’alarme qui protège l’organisme. Elle déclenche des réactions dont la finalité est d’en diminuer la cause et par conséquent d’en limiter les conséquences ; on parlera, alors, de nociception. Ces douleurs correspondent à la stimulation excessive des nocicepteurs (récepteurs périphériques de la douleur) en rapport avec des processus lésionnels, inflammatoires et ischémiques ou des stimuli mécaniques importants (compression d’un organe, distension viscérale, étirement musculo-ligamentaire).

LES BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES

La nociception
C’est une fonction qui permet à l’organisme de détecter les processus qui altèrent ou simplement menacent son intégrité. Elle déclenche un système qui transmet l’information douloureuse de l’endroit où elle se produit jusqu’au cerveau, ce transfert pouvant être interrompu à différents niveaux.

Le système nociceptif
Il peut être activé par une grande variété d’énergies, mécanique, électromagnétique, électrique, calorifique ou chimique, dont le caractère commun est la forte intensité qui constitue, alors, une menace pour l’intégrité du corps et pourrait engendrer une lésion des tissus.
Ces stimuli nociceptifs sont qualifiés d’algogènes, s’ils déclenchent une perception de douleur.
S’ils sont nocifs pour l'organisme, ils provoqueront une lésion qui s’accompagnera d’une réaction inflammatoire caractérisée par les signes cardinaux classiques, douleur, rougeur, chaleur, tumeur (œdème). La douleur peut alors, naître en l’absence de stimulus physique, on parle alors de douleurs spontanées ou apparaître à l’occasion d’un stimulus habituellement indolore et provoquer des sensations douloureuses, on parle alors d’allodynie ou, enfin, amplifier une douleur provoquée, on parle alors d’hyperalgésie.

 Les circuits neuronaux en cause...
Au niveau des membres et des organes, les « informations nociceptives » sont véhiculées par deux types de fibres : les fibres A δ, qui sont rapides, la vitesse de propagation de l'influx est de l'ordre de 30 m/s et les fibres C, qui sont lentes et dont la vitesse est de 2 m/s.
Ces fibres aboutissent, au niveau de la moelle épinière, à des neurones à convergence qu’elles activent et qui envoient, à leur tour, des influx nerveux vers le cerveau.
Ces neurones à convergence reçoivent également des influences inhibitrices, à la fois de la part de fibres périphériques (différentes des fibres A δ et C) et de fibres venant du cerveau.
La transmission du signal nociceptif aux structures supérieures du cerveau est donc fonction d'un équilibre qui s’établit, au niveau des « neurones à convergence », entre les influences inhibitrices et l’influence activatrice des fibres Aδ et C. C’est le mécanisme de la "porte," ou « gate control » qui  a permis de mieux comprendre la variabilité inter- et intra-individuelle de la perception de la douleur. Ce mécanisme explique que, dans les conditions normales, nous ne soyons pas submergés par les messages nociceptifs.

Les douleurs nociceptives
Elles représentent plus des deux tiers des douleurs cancéreuses. Elles résultent d'une hyperstimulation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs)..
Leurs origines sont cancéreuses, inflammatoires et traumatiques. Elles sont aiguës ou chroniques, elles ont une topographie viscérale, artérielle, ostéoarticulaire ou musculaire, et ne s’accompagnent pas de signes neurologiques.
Pour traiter ces douleurs, les analgésiques périphériques et centraux seront utilisés selon les recommandations de l'OMS qui définit 3 niveaux dans la gradation thérapeutique.

Douleur "symptôme" versus "douleur maladie"

Attention, la douleur chronique n’est pas une douleur aiguë qui dure, elle est probablement chronique dès le début…

Douleurs & cancer

LE CONTEXTE

Le développement initial de la tumeur, ne fait pas mal. De ce fait, la douleur est rarement un signal d'alarme précoce du cancer, contrairement à ce que l'on observe dans de nombreuses maladies
La douleur est un symptôme présent entre 30 et 45 % en phase localisée du cancer et de 60 à 90 % en phase localement évoluée ou métastatique de la maladie.
Plus des deux tiers des douleurs sont liées à l’extension de la maladie, moins d’un quart sont liées au traitement et de 3 à 10 % des cas, elles sont sans rapport avec le cancer.
Selon une étude de 2016, la prévalence des douleurs est de l'ordre de 33 % après traitement curatif, de 60 % durant le traitement du cancer, et 64% en situation palliative.

LES DOULEURS AIGUËS

La douleur symptôme
C’est elle qui va peut être permettre d’établir le diagnostic de cancer, ou d’une récidive tumorale. Elle est importante dans l’histoire de la maladie.

La douleur liée au traitement (iatrogène)
Qu’elle soit post-chirurgicale ou post-radique, qu’il s’agisse d’une mucite ou d’ulcérations digestives post-chimiothérapiques, que cela doit des myalgies après l’arrêt d’un traitement corticoïde, tous ces différents types de douleurs iatrogènes peuvent s’observer au décours de la maladie.

LES DOULEURS CHRONIQUES

Liées au cancer
Dans la plupart des cas, il s’agit des douleurs liées à la progression de la tumeur. Elles sont en relation avec des atteintes d’une ou plusieurs structures anatomique, comme par exemple : les os et des articulations, certains organes (atteintes viscérales), la peau ou les muscles ou les structures nerveuses.

 Iatrogènes
Parfois, ce sont des douleurs liées au traitement, elles sont dites « iatrogènes ». Elles peuvent rencontrer avec tous les moyens thérapeutiques mis en œuvre pour guérir ou contrôler la maladie, comme les douleurs post-chirurgicales, les sensations douloureuses après irradiation (post-radiques) ainsi que certains effets secondaires de la chimiothérapie, comme par exemple les neuropathies périphériques observées avec les axanes, alcaloïdes de la pervanche, les imids ou les inhibiteurs du protéasome.

LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES

Ce sont des exacerbation temporaires de la douleur ou pics douloureux. Leur durée est courte des quelques secondes à quelque heures qui apparaissent au décours d’une douleur de fond, persistante. Ils concernent de 50 à 90 % des patients souffrant d'un cancer.
La fréquence des accès est variable allant d'un par jour à un par heure et demeurent imprévisibles. Le pic d’intensité apparaît, en moyenne en 3 minutes (de 1 seconde à 30 minutes). Ils impliquent une approche thérapeutique spécifique.

LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

DE QUOI S'AGIT-IL ?

Ce sont des douleurs liées à une lésion du système nerveux périphérique (rameaux nerveux, troncs nerveux, plexus nerveux, racines nerveuses, ganglions sensitifs) ou central (moelle épinière, cerveau). Souvent, elles sont décrites par les patients comme des sensations de brûlure ou de coups de poignards, et sont toujours associées à un trouble de la sensibilité. 
Les douleurs neuropathiques sont souvent chroniques.
Bien que plus rares que les douleurs nociceptives, elles représentent selon l'étude VICAN5 plus d'un tiers des patients rapportaient des douleurs chroniques recensées. 
Elles sont également appelées douleurs par désafférentation. Les douleurs par désafférentation sont en relation avec des nerfs qui ont pu être coupés par le traitement curatif. Il en résulte un déficit de la sensation douloureuse avec élévation du seuil de la douleur qui, chez certains malades et de façon paradoxale, peut s’accompagner d’une douleur spontanée provenant de la région devenue insensible.

LES PRINCIPALES CAUSES

Les douleurs neuropathiques périphériques chroniques chez les patients atteints de cancer sont d’étiologies variées, et parfois multifactorielles. Elles peuvent être liées à la compression ou l’envahissement de nerfs ou de racines nerveuses par la tumeur, à la chirurgie, ou aux traitements par chimiothérapie, et plus rarement à la radiothérapie.

C'EST UNE DOULEUR PARTICULIÈRE...

Il peut s’agir de douleurs spontanées présentant les caractéristiques suivantes, d'être continues, à type de sensation permanente de brûlure, de torsion, de dilacération ou d'avoir des paroxysmes, à type de sensation de décharges électriques, en salve. Elles siègent dans des zones paradoxales..
Dans une région par ailleurs insensible, c’est alors la paradoxale anesthésie douloureuse
Dans un membre fantôme après désafférentation comme, par exemple, lors d’une atteinte du plexus brachial ou une amputation d’un membre.
Elles peuvent, aussi, se manifester par des paresthésies : fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons ou des dysesthésies : sensations très désagréables quoique non douloureuses.
Si l’on en croit certains patients, il ne s’agit pas toujours de douleurs à proprement parler, mais d’une sensation pire que la douleur.

LES TRAITEMENTS

• Les antidépresseurs tricycliques : amitriptyline, nortriptyline), les antidépresseurs inhibiteurs de la sérotonine et de la noradrénaline IRSN/IRSNac (duloxétine)
• Les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, valproate)
• Les opioïdes faibles (tramadol)
• Les corticoïdes
• La lidocaïne (voie intraveineuse)
• La kétamine, le baclofène + amitryptiline + kétamine (gel topique)
• Les patchs de lidocaïne 5 % ou de capsaïcine pour traiter les douleurs neuropathiques localisées

LE QUESTIONNAIRE DN4

Il s’agit d’un auto-questionnaire qui comprend 10 items répartis en 4 questions : 7 items précisent à partir de l’interrogatoire, les caractéristiques de la douleur ressentie par le patient et 3 items précisent par un examen clinique très simple les anomalies de la sensibilité associées à la douleur. Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

1. Brûlure   
2. Sensation de froid douloureux        
3.  Décharges électriques
    

 QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

1. Fourmillements        
2. Picotements        
3. Engourdissements        
4. Démangeaisons
    

 QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

1. Hypoesthésie au tact
2. Hypoesthésie à la piqûre  
                

 QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

1.  Le frottement
                  

Chaque item est noté 0 ou 1 selon la réponse négative ou positive qui lui est attribuée. Le score total est la somme des notes obtenues pour chaque item. La valeur seuil de 4/10 a été retenue pour sa bonne spécificité et sa grande sensibilité : un score supérieur ou égal à 4 indique une très forte probabilité que la douleur évaluée à l’aide du questionnaire soit d’origine neuropathique.

LA DOULEUR PSYCHOGÈNE

Ce sont des douleurs sans lésion apparente.
Le terme psychogène sous-entend qu'un syndrome dépressif, un état anxieux excessif peuvent être la cause des douleurs alléguées par le patient. Celles-ci sont diffuses ou localisées. Elle ne doit plus être négligée car ces douleurs coexistent souvent et il est parfois difficile de reconnaître l’impact des différents mécanismes les uns sur les autres.
Dans le cadre des douleurs cancéreuses, il s’agit surtout d’une composante psychologique qui est associé à un autre mécanisme de douleur. Leur traitement eut nécessiter l’aide d’un psychiatre ou d’un psychologue.
La douleur morale qu'il vaudrait peut être mieux appeler souffrance est d'une autre nature. L’équipe soignante peut aider par la prescription, pendant quelques jours, d'un sédatif ou d'un somnifère.

L’intensité de la douleur n’est pas celle que le médecin imagine mais celle que le patient rapporte.

LES ÉCHELLES D'AUTO-ÉVALUATION

Les échelles d’autoévaluation quantitative de la douleur ont comme objectif de mesurer, le plus objectivement possible et de façon reproductible, l’intensité de la douleur.

L’échelle visuelle analogique (EVA)
C'est la plus utilisée. Elle peut se présenter soit sous forme de réglette, soit sous forme écrite. Lorsqu'elle se présente sous forme de réglette, celle-ci comporte deux faces :

• Sur la face que l'on présente au patient, se trouve un trait horizontal de 10 cm avec à chaque extrémité un qualificatif, à gauche "pas de douleur", à droite "douleur maximale imaginable",
• Sur la face évaluateur, il y a une graduation de 0 à 100 mm ou 10cm. On demande au patient de déplacer le curseur figurant sur la réglette et le soignant relève le chiffre correspondant à l'endroit où le patient a placé ce curseur.
• allant de « pas de douleur » à « douleur maximale imaginable »

L’échelle numérique (EN)
L'échelle numérique comprend 11 chiffres compris entre 0 “douleur absente” et 10 “douleur maximale imaginable”. Elle peut être présentée sous forme écrite ou orale. Le score d’intensité douloureuse correspond au chiffre sélectionné par le patient.
La correspondance proposée entre les degrés de douleur et les scores à l’EN
L’EN est parfois utilisable par des patients qui ne comprennent pas le principe de l’EVA. Globalement ces deux outils sont très similaires du point de vue de leur facilité d’emploi, de leurs limites et de leurs modalités d’utilisation.

L'échelle verbale simple (EVS)
Cette échelle permet au patient de choisir parmi une liste de mots qualifiant l’intensité de la douleur (échelle catégorielle). La version la plus utilisée comprend cinq qualificatifs appréciant l'intensité de la douleur : pas de douleur, faible, modérée, intense, extrêmement intense. L’intensité correspond au mot choisi. Un score est parfois associé à chacune des différentes catégories (de 0 à 4).
Chez l’enfant, les mots habituellement utilisés sont “un peu”, “moyen”, “beaucoup” et “très fort”.
L’EVS est un outil simple compris par la quasi-totalité des patients. Elle permet de suivre les variations de l’intensité douloureuse (changement de catégorie)
Elle est considérée comme moins sensible que l’EVA
Lorsque les patients utilisent des agendas où l’intensité est notée quotidiennement, des valeurs moyennes d’EVA ou d’EN peuvent être calculées sur une période de temps. Ceci ne peut être réalisé avec l’EVS (échelle catégorielle).

OUTILS DE MESURE DU SOULAGEMENT

L’impact d’un traitement antalgique peut être apprécié par les variations de l’intensité douloureuse et le degré de soulagement estimé par le patient en pourcentage par rapport à une douleur de référence de 0 à 100%.
 

LES  ÉCHELLES MULTIDIMENSIONNELLES

Le vocabulaire de la douleur a une valeur d'orientation pour analyser la composante sensorielle de la douleur et pour apprécier le retentissement affectif. L’utilisation de questionnaires permet de préciser ces données. Ils facilitent l’expression sans l’influencer, ils permettent également de suivre l’évolution des réponses dans le temps.
Il s'agit d’un outil d'auto-évaluation fait de questionnaires d'adjectifs qui analysent plus particulièrement les composantes sensorielles et émotionnelles de la douleur. Les questionnaires sont divisés en plusieurs rubriques ou catégories et chaque catégorie comprend des sous-classes. Ces échelles plus complexes à manipuler que les échelles unidimensionnelles, sont essentiellement utilisées dans le cadre de l'évaluation d'une douleur chronique.

Des options thérapeutiques particulières pour les neuropathies...

Les douleurs neuropathiques ne sont pas soulagées par les antalgiques périphériques ni par les interventions chirurgicales de section (qui peuvent même l'aggraver). Ces douleurs répondent mieux à d’autres types de médicaments ou à la stimulation électrique externe transcutanée. Très souvent, les médicaments du tableau ci-dessous sont efficaces contre ce type de douleurs.

QUTENZA™ (capsaïcine)

Il s’agit d’un nouveau médicament dont le principe actif est la capsaïcine dérivé du poivre et qui implique des récepteurs particuliers dits vanilloïdes (TRV1). Il  est indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques, seul ou en association avec d’autres médicaments contre la douleur.
Il  doit être appliqué sur les régions cutanées les plus douloureuses, et laissé en place pendant 30 minutes pour les pieds et 60 minutes pour d’autres endroits du corps.
La région d’application doit être prétraitée par un anesthésique topique avant l’application du patch pour réduire la douleur liée à la procédure. 

En résumé, les différent types de douleurs

Les facteurs psychologiques de la douleur

LE SCHÉMA DE JOHN D LOESER

Ce modèle proposé en 1998 présente les diverses composantes qui entrent en jeu dans la douleur tout en ne rendant pas compte de l’interaction qui existe entre les quatre sphères, somatique, psychologique, cognitive et affective. Il permet néanmoins d'aborder la complexité du phénomène "douleur", en montrant que la douleur relève de l’intrication du somatique, du psychologique, du cognitif et de l’affection. Le schéma proposé par JD Loeser prend en compte quatre éléments constitutifs de la douleur :

• La nociception
• Le seuil de la douleur c'est-à-dire, la dimension sensori-discriminative
• La souffrance induite représentant, la dimension motivo-affective
• Les comportements associés à la douleur

 LES QUATRE COMPOSANTES 

• Du traitement
• De la douleur en cancérologie
• Des douleurs
   

La nociception
Elle représente l'activité nerveuse engendrée par une stimulation potentiellement dangereuse du système nerveux. Elle concerne les composantes quantifiables de la douleur, comme par exemple, son intensité, sa durée, sa localisation.

Le seuil de la douleur
Il permet de discriminer comme désagréable ou non, la sensation engendrée par une lésion tissulaire ce qui implique un seuil de douleur. Ceci se traduit par le fait que pour une même lésion, la perception de la douleur soit variable selon les individus, Elle concerne l’intensité de la douleur, son siège, le type de douleur, les facteurs qui déclenchent ou soulagent la douleur.

La souffrance, dimension affective
C’est une réponse affective "négative" qui peut être générée par la douleur ou encore par d'autres expériences désagréables. Elle fait intervenir les dimensions biographiques et/ou socioculturelles qui expliquent qu'il a de nombreuses manières d'être affecté par la douleur et de ressentir de la souffrance.

Les comportements de douleur associés
Ils sont variés et dépendent de la nature du phénomène douloureux. Ils peuvent, à titre d’exemple, être réflexes, se traduire par des expressions du visage ou des plaintes pour des douleurs persistantes…

Mise à jour

7 avril 2024