Des nausées et vomissements

QUELQUES DÉFINITIONS…

La nausée (du latin, signifiant « mal de mer »)
C'est une sensation subjective, désagréable, non douloureuse d’envie imminente de vomir. Elle peut être associée à des haut-le-cœur ou précéder les vomissements.

Le haut-le-cœur (composé de haut et de cœur)
Ce sont des contractions synchrones et rythmiques du diaphragme, des muscles abdominaux et intercostaux externes à glotte fermée sans expulsion du contenu gastrique. Ils s'accompagnent souvent de nausées et peuvent précéder les vomissements.

Le vomissement (du latin, signifiant « vomir ou renvoyer »)
C'est l'expulsion par la bouche du contenu gastrique, précédée ou non de nausées. C'est un acte réflexe complexe impliquant une contraction des muscles de l'abdomen et de la gorge et une ouverture des sphincters gastrique et duodénal, entraînant l'expulsion du contenu du tube digestif supérieur, estomac, duodénum et/ou jéjunum

Quelles en sont les principales causes ?

TOUT D'ABORD À CAUSE DU CANCER…
Chez les patients cancéreux, les nausées et les vomissements sont fréquents et peuvent être provoqués par le cancer lui-même. Ceci est souvent le cas dans les cancers de l’appareil digestif, notamment ceux affectant l’œsophage, l'estomac, le foie et les cancers colorectaux.

ENSUITE  À CAUSE DES TRAITEMENTS…
Les nausées et vomissements peuvent aussi être causés par les traitements anticancéreux, en particulier la chimiothérapie et la radiothérapie. Plus rarement, ils peuvent être dus à d'autres médicaments qui peuvent être administrés.

La nouvelle classification

Les nausées/vomissements associés à la chimiothérapie sont maintenant classés en cinq catégories selon leur apparition durant la chimiothérapie et leur contexte d’apparition.

AIGUS OU PRÉCOCES
ils surviennent dès le début l’administration de la chimiothérapie et jusque dans les 24 premières heures suivant la fin de la chimiothérapie.
Il existe des médicaments puissants pour limiter voire supprimer ce type de vomissements et les nausées.
Ce sont les corticoïdes à forte dose (Soludécadron™, Solumédrol™, etc.) associés à une classe de médicaments appelés sétrons (Kytril™, Zophren ™ et génériques). Le palonosétron (Aloxi ™), actif par voie intraveineuse, à une durée d’action très longue.
En cas d’inefficacité, des traitements dits de « rattrapage » sont toujours possibles.

RETARDÉS
ils surviennent après la 24^ème heure et jusqu’à sept jours après la fin de l’administration de la chimiothérapie. Certaines molécules de chimiothérapie sont plus à risque de nausées et vomissements retardés (cisplatine, carboplatine, cyclophosphamide, anthracyclines).
Leur traitement fait appel à des médicaments anti-nauséeux (corticoïdes, Primpéran™, Vogalène™ ou sétrons).
Les médicaments bloquant les récepteurs NK1, comme l'aprépitant (Emend™), sont donnés en plus du traitement standard contre les nausées et les vomissements pour prévenir les vomissements retardés.

ANTICIPATOIRES
ils surviennent dans les 48 heures précédant le début de la chimiothérapie avec un risque majoré en cas d’anxiété ou de mauvaise tolérance de la précédente cure.
Ils sont aussi influencés par votre attitude vis-à-vis du traitement. Plus vous êtes nerveux, moins vous acceptez le traitement, plus vous êtes à risque d’avoir des vomissements.
Maintenez autant que possible dans un environnement serein calme, reposant. Si vous n’arrivez pas à vous décontracter suffisamment, demandez à votre médecin si vous pouvez prendre un calmant ou un anxiolytique, comme le Xanax™ ou le Lexomil™, la veille et/ou le matin de votre séance de traitement.

NON MAITRISÉS
 ils surviennent malgré une prophylaxie primaire appropriée.

REFRACTAIRES
Très rares, ils persistent malgré un traitement antiémétique adapté et bien conduit et résistent à l’adjonction d’un traitement de secours.

Les types de nausées ou vomissements

POURQUOI, lors d'une chimiothérapie ?

L’organisme perçoit les médicaments de chimiothérapie comme toxiques et réagit en voulant les rejeter par des nausées et des vomissements. De fait, le réflexe de vomissement est présent chez la plupart des animaux. Il s'agit d'un mécanisme de protection visant à éliminer les toxines ingérées de l'organisme. Il s’agit d’une réaction inadaptée, puisque, le plus souvent les médicaments sont injectés par voie intraveineuse.
Ce type de réaction est variable selon les médicaments inclus dans les protocoles traitement et selon les patients. Les spécialistes définissent plusieurs niveaux de risque.

LES RÈGLES

• Molécule la plus émétisante définie le niveau global du protocole de chimiothérapie
• Les niveaux émétisants ne s’ajoutent pas ; 2 molécules moyennement émétisantes donnent un protocole moyennement émétisant
• Si le protocole s'étale sur plusieurs jours, chaque jour est considéré comme un J1

LES CIRCUITS NEUROLOGIQUES EN CAUSE...

Les voies périphériques
Les mécanismes des symptômes et du réflexe empruntent des voies périphériques et centrales, et plusieurs molécules de signalement et neurotransmetteurs servent de médiateurs. Les signaux afférents proviennent de deux sources principales :

• Les récepteurs abdominaux sont situés dans la muqueuse de l'intestin grêle proximal et sont relayés par le nerf vague (pneumogastrique X ^ème paire crânienne)
• Les chemorécepteurs situés à l'extrémité caudale du quatrième ventricule au niveau de l’area postrema* et qui jouent un rôle central dans la genèse des vomissements

Les récepteurs abdominaux seraient les principaux récepteurs responsables des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie. Ces récepteurs, lorsqu'ils sont activés par des toxines gastro-intestinales ou transportées dans le sang, stimulent les signaux afférents vagaux en libérant des médiateurs tels que la sérotonine (5-HT) et des neuropeptides comme la substance P** et la cholécystokinine***. Ces médiateurs ont comme finalité de stimuler les neurones vagaux via des récepteurs cellulaires tels que les récepteurs 5-HT3.

Les voies de conduction
Des neurones efférents depuis le noyau du tractus solitaire**** atteignent le noyau rostral, le noyau ambigu***** et le groupe respiratoire ventral, ainsi que le noyau dorsal moteur du vague.

Les structures centrales impliquées
Elles sont disséminées dans l’ensemble du tronc dans le complexe de Bötzinger (commande nerveuse responsable de l’automatisme respiratoire), zone du tronc également impliquée dans le rythme respiratoire et elles sont appelées générateur central du processus du vomissement ou Central Pattern Generator for vomiting (CPG)

Le mécanisme le plus probable

Les systèmes dopaminergique (D2), cholinergique muscarinique, histaminique (H1) sérotoninergique (5HT3) et celui des neurokinines (NK1) sont tous impliqués dans les mécanismes centraux des nausées et vomissements. Ces neuromédiateurs se lient alors à différents récepteurs localisés dans l’intestin et le système nerveux central. De ce fait, les récepteurs de ces systèmes représentent des cibles potentielles pour des médicaments antiémétiques :

• La dopamine via les récepteurs D2
• La sérotonine via les récepteurs 5-HT3
• La substance P qui se lie aux récepteurs de la neurokinine 1 (NK1)
• Les cannabinoïdes endogènes jouent également un rôle moins bien défini
   

* Area prosterma : c'est une zone du cerveau chimiosensibles qui réagit à un stimulus chimique. On parle de « zone gâchette chémo-réceptive ». Elle est particulièrement sensible aux substances chimiques. L'area postrema est située sous le plancher du quatrième ventricule.

** La substance P est le premier neuropeptide à avoir été découvert dans les fibres sensorielles du nerf crânien trijumeau en 1931. Il appartient à la famille des tachynines et est présent dans le système nerveux périphérique et centra. Il intervient dans la régulation des troubles de l’humeur, de l’anxiété, des nausées et plus particulièrement de la douleur, en se fixant sur les récepteurs endogènes spécifiques NK1.

*** Cholécystokinine : hormone peptidique gastro-intestinale sécrétée par la muqueuse du duodénum (premier segment de l'intestin grêle) et relarguée dans la circulation sanguine. C'est une hormone dont la libération est stimulée par la présence de nutriments dans la lumière intestinale. Les principales actions de la CCK consistent en la contraction de la vésicule biliaire et en la sécrétion d'enzymes digestives à partir des cellules acineuses pancréatiques.

**** Tractus solitaire : faisceau de fibres provenant des neurones afférents du nerf intermédiaire, du nerf glosso-pharyngien et du nerf vague. Il véhicule les impressions gustatives jusqu’au noyau solitaire. Il s’applique, en descendant, contre son noyau de terminaison (noyau solitaire).

***** Noyau ambigu : Noyau gris bulbaire ainsi qualifié car il correspond à l'origine réelle des fibres motrices des nerfs glossopharyngien, pneumogastrique et spinal (IX^ème, X^ème et XI^ème paires crâniennes).

Risque émétisant avec une chimiothérapie par voie injectable

Risque de nausées ou vomissement avec les traitements par voie orale

LES NAUSÉES ET LES VOMISSEMENTS NE DOIVENT PAS ÊTRE NÉGLIGéS…

Ils peuvent entraîner une déshydratation et d'autres complications. Ils sont inconfortables et peuvent perturber la conduite du traitement.
La prise de médicaments d'automédication est interdite pendant la durée de la chimiothérapie, sauf avec accord du médecin, en particulier, vous ne devez pas prendre de médicaments antiémétiques en vente libre sans son avis.
Si malgré toutes ces précautions les nausées et les vomissements continuent ou si vous souhaitez d'autres informations sur ce sujet parlez-en à votre médecin ou à votre infirmière.

(Classification de l’intensité à l’aide du National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events v 4.03 (NCI-CTAE) 

Les antagonistes des récepteurs à la dopamine de type 2 (D2)

LA CLASSE DE MÉDICAMENTS LA PLUS ANCIENNE...

Les molécules
Le métoclopramide (Primperan™ et génériques) et l'alizapride (Plitican™) sont le plus souvent utilisées.
L’Emitasol™ (nom commercial aux USA) se présente sous forme d’un spray nasal de métoclopramide (Primpéran™), semble aussi actif pour prévenir et traiter les vomissements « retardés ».
D'autres options existent avec les phénothiazines (métopimazime - Vogalène™ et génériques), l'alizapride, la dompéridone (Motilium™ et génériques) et les butyrophénones.

Leur tolérance
Leur index thérapeutique est relativement étroit et dépend de la dose utilisée (dose-dépendant). Parmi les effets  indésirables, on retrouve assez souvent une somnolence et exceptionnellement pour le métoclopramide, troubles extra-pyramidaux (rappelant la maladie de Parkinson.

EN PRATIQUE...

Ces médicaments sont considérés comme des traitements de secours. A titre d'exemple, pour une prophylaxie d'une chimiothérapie faiblement émétisante en cas de contre-indication aux corticoïdes, on peut utiliser, métoclopramide ou plutôt, l'alizapride (Plitican™) qui ne traverse que peu la barrière hémato-méningée et possèderait donc théoriquement une toxicité neurologique plus faible.

Les Anti-5-HT3 ou "sétrons"

LEUR MODE D'ACTION...

Ce sont des médicament antagonistes, c'est-à-dire qui bloquent, les récepteurs à la sérotonine de type 3, d'où l’abréviation "anti-5-HT3" ou "sétron".
Les molécules disponibles sont, l'ondansétron (Zophren™ et génériques), le granisétron (Kytril™ et génériques). ainsi que le tropisétron (Navoban™ et génériques).
Ce sont des médicaments avec un index thérapeutique élevé mais dont les effets indésirables, modérés, sont relativement fréquents, en particulier, la constipation et des maux de tête (céphalées). Plus rarement les tests hépatiques peuvent être modifiés. Néanmoins, ces médicaments sont déconseillés en association avec certaines thérapies ciblées comme les inhibiteurs des tyrosines kinases (ITK) en raison d’un risque de troubles cardiaques (d’allongement du QT).

EN PRATIQUE...
Une dose unique quotidienne est équivalente à des doses multiples et une administration par voie orale à dose adaptée, n'est pas très différente qu'une injection intraveineuse. Il est habituel d'administrer les "sétrons" en prise unique avant la chimiothérapie et parfois de renouveler la prise à la 12^ème heure. A titre d'exemple :

• Ondansétron 8 à 16 mg en injection IV ou 16 à 24 mg par voie orale
• Granisétron 1 mg en injection IV ou 2 mg par voie orale

Les antagonistes des récepteurs aux neurokinines de type 1 (NK1)

LA SUBSTANCE "P"...
La substance P fut découverte en 1931 par Ulf Svante von Euler (1905 - 1983 savant suédois - Prix Nobel en 1970) et Sir John Henry Gaddum (1900 – 1965 pharmacologue britannique)..
C’est un neuropeptide de la famille des tachykinines appelées encore neurokinines. Ce sont des peptides se terminant par la séquence glycine-leucine-méthionine-NH2.  .
La substance P se localise surtout au niveau du système nerveux central (SNC).
Son action est à la fois centrale et périphérique... 
C’est un neurotransmetteur de la douleur. Elle entraîne des variations du comportement et contrôle le centre impliqué dans les vomissements. Elle agit surtout grâce au récepteur NK1 qui est un récepteur couplé à une protéine G que l’on retrouve dans différentes zones du SNC.

LES MÉDICAMENTS DE CETTE CLASSE

L'aprépitant (Emend™ et génériques)
Il s'administre par voie buccale et est commercialisé sous forme de gélules à 80 et 125 mg et de solution buvable. Il est donné en plus du traitement standard contre les nausées et les vomissements pour prévenir les vomissements retardés.

Le netupitan/palonosetron (Akynzeo™)
C'est une association fixe active par voie orale contenant 300 mg de nétupitant et 0,5 mg de palonosétron (NEPA). Elle existe maintenant sous forme injectable
Il est indiqué chez l’adulte dans la prévention des nausées et vomissements aigus et retardés associés aux chimiothérapies anticancéreuses modérément et hautement émétisantes à base de cisplatine

Leur efficacité
Elle est démontrée à la phases aiguë et retardée des chimiothérapies hautement et  moyennement émétisantes. C'est un traitement de 3 jours consécutifs : J1 une gélule de 125 mg 1 heure avant le début de la chimiothérapie et à J2 et J3 une gélule de 80 mg, le matin à la même heure.
La dexaméthasone est administrée à des doses inférieures aux traitements standards dû à l’effet inducteur enzymatique de l’aprépitant.

Les effets indésirables
Les plus fréquents sont un état de fatigue, un hoquet et des troubles dyspeptiques. Le problème avec ce médicament est le risque d'interactions médicamenteuses. Ce que l'on sait

• Pas d’interaction cliniquement significative avec le docétaxel , la vinorelbine , l‘ondansétron et le granisétron, le palonosétron et revanche interaction avec le cyclophosphamide, l’ifosfamide
• Interaction entre l’aprépitant  et la dexaméthasone et la méthylprednisolone dont les concentrations plasmatiques sont augmentées en cas de co-administration
• Interaction avec la la warfarine, les contraceptif oraux (risque de grossesse), les alcaloïdes dérivé de l’ergot  de seigle, la rifampicine, la phénytoïne, la carbamazépine, le phénobarbital, certains antibiotiques ou antifongiques et certains antirétroviraux utilisés dans le traitement du SIDA
   

LES AUTRES MEDICAMENTS UTILES

Les corticoïdes

EN BREF...

Leur mode d'action
Il n'est pas très bien élucidé mais leur efficacité est clairement démontrée.Bien que ce soit la dexaméthasone la plus souvent proposés, tous les autres corticoïdes à posologie équivalente, sont aussi efficaces. Les études ont montré que la dose 20 mg de dexaméthasone était efficace en prophylaxie, pour les chimiothérapies hautement émétisantes.

Leur utilisation...
Ils potentialisent l’effet des autres antiémétiques, comme le métoclopramide ou les sétrons. Ils sont aussi indiqués dans la prophylaxie des nausées et vomissements retardés.
En prise unique, la voie orale est équivalente à l'administration intraveineuse (IV).
La tolérance est, en général, pour ces traitements de courte durée satisfaisante. Néanmoins, fréquemment, les patients peuvent souffrir d'insomnie ou présenter des bouffées vasomotrices de la face survenant le jour-même ou le lendemain.

EN PRATIQUE...

En cas de chimiothérapie "hautement émétisante", on vous prescrira : J1 : 60 mg de méthylprednisolone puis, seulement lsi e risque émétisant est élevé de J2 à J4 : 60 mg de prednisone. Pour un protocole "moyennement émétisant" : J1 : 60 mg de prednisone puis J2 et J3 en prophylaxie secondaire : 60 mg de prednisone. Dans le cas d'une chimiothérapie "faiblement émétisante", ils ont actifs en monothérapie : J1 : 60 mg de prednisone

LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES

Quelques protocoles habituels

J1 aprepitant 125 mg + sétron +  corticoïde  - J2, 3, 4 aprepitant 80 mg (J2-J3) + corticoïde
ou 
J1 rolapitant 180 mg + sétron + corticoïde - J2, 3, 4 corticoïde
ou
J1 Nepa (Netupitant 300 palonosetron 0,5 pour la chimiothérapie contenant du cisplatine) + corticoïde - J2, 3, 4 corticoïde

La prise en charge est, de nos jours, prophylactique...

L'objectif de l'équipe soignante est que ni les nausées, ni les vomissements ne surviennent et que le traitement prophylactique doit permettre d’obtenir l'absence de vomissement ainsi que l’absence de nausée ou une simple perte d’appétit. Deux types de prophylaxies, primaire et secondaire, non exclusives sont utilisées :

• La prophylaxie primaire est l'administration d'un traitement préventif mis en œuvre dès le premier cycle de traitement anticancéreux. Son objectif est de prévenir l’apparition des nausées et des vomissements lors du premier cycle, mais aussi de limiter le risque de nausées/vomissements anticipés lors des cycles ultérieurs
• La prophylaxie secondaire est un traitement préventif prescrit suite à la survenue de nausées ou de vomissements lors d’un précédent cycle de traitement, et ce, malgré une prophylaxie primaire bien conduite.

Cas des nausées et vomissements radio-induits

C'EST RELATIVEMENT FREQUENT...

L’incidence cumulée des nausées et vomissements radio-induits au cours d’une irradiation varie entre 40 et 80 %. Le risque dépend de la localisation anatomique irradiée et de la chimiothérapie concomitante associée.
En cas de radiothérapie exclusive, les indications de la prophylaxie antiémétique dépendent du risque émétogène représenté par la localisation anatomique de l’irradiation.
En cas de radiochimiothérapie concomitante, le risque émétogène est généralement plus élevé pour la chimiothérapie et la prophylaxie antiémétique correspond à celle des nausées et vomissements chimio-induits.

LES RECOMMADATIONS ACTUELLES

D'autres options "douces"...

LE GINGEMBRE

Son mécanisme d’action n’est pas connu.
La posologie est d’une capsule à 500 mg trois fois par jour.
Les résultats de différentes études sont controversés mais le gingembre pourrait être une alternative contre les nausées particulièrement difficiles à traiter par les autres thérapeutiques.

LA MENTHE POIVRÉE

Elle agit par blocage des canaux calciques permettant ainsi la relaxation du muscle intestinal.

DES THERAPIES ALTERNATIVES

De nombreuses alternatives non médicamenteuses peuvent être associées à la prophylaxie médicamenteuse : acupression, homéopathie, hypnose, auriculothérapie, musicothérapie, relaxation, réflexologie plantaire, sophrologie, etc. Plusieurs de ces thérapies alternatives sont en cours d’évaluation.

CAS PARTICULIER DE L'ACUPUNCTURE

Elle peut être un complément intéressant d’une prophylaxie médicamenteuse bien conduite.
L'electrostimulation et l'acupuncture simple diminue l’incidence des vomissements aigus. L'acupression diminue la sévérité des nausées aigües. En pratique, les points utilisés sont : 6MC +++ +/- 36E et 4Rp.
La séance d'acupuncture doit être programmée la veille ou quelques heures après la chimiothérapie
Les effets indésirables sont liés à l'électrostimulation et peuvent consiter en un rash transitoire, une irritation peau aux points d'électrode, choc électrique, aggravation de
paresthésie chez patient porteur de neuropathie périphérique.

Quelques astuces...

QUELQUES MESURES SIMPLES...

• Mangez de petites quantités régulièrement et souvent dans la journée ;
• Boire souvent en petites quantités et lentement ;
• Manger lentement ;
• Consommer des aliments froids plutôt que chauds dont les odeurs peuvent déclencher des nausées ; privilégier les aliments à goût neutre ; favoriser les aliments bien tolérés et qui font envie. Il n’y a pas d’interdits, c’est la tolérance des aliments qui compte !
• Manger des aliments lisses et épais (potages épais, purées, flans, desserts à base de semoule ou tapioca) : les morceaux augmentent le brassage dans l’estomac, ce qui favorise les vomissements, tandis que la vidange gastrique est plus rapide avec des aliments lisses ; éviter les aliments difficiles à digérer comme les aliments frits ou gras ;
• Maintenir une position assise pendant 30 minutes après le repas ; si position couchée, préférer le côté droit pour favoriser la vidange gastrique ;
• Evitez les vêtements qui compriment l’abdomen ;
• Veillez à une bonne hygiène buccodentaire.

 RENDEZ VOTRE VIE LA PLUS CONFORTABLE POSSIBLE !

Prenez du repos après les repas ou faites une sieste au cours de la journée. Le fait de s'asseoir environ une heure après les repas est généralement très efficace pour diminuer les nausées ;
Écoutez de la musique reposante, regardez la télévision, lisez ou livrez-vous à votre distraction favorite.
Pratiquez des soins de bouche fréquemment, spécialement après les vomissements.

QUELQUES CONSEILS, FRUITS DE NOTRE EXPERIENCE…

Mise à jour

20 mars 2024