la brachythérapie ou curiethérapie

Généralités

DÉFINITION

Étymologiquement, la curiethérapie ou brachytherapy par les anglo-saxons (du grec βραχυζ brachys, qui signifie « court » : traitement à une courte distance) est une technique d'irradiation qui consiste à mettre en place des sources radioactives au contact ou à l'intérieur des tumeurs.
La curiethérapie comprend l’ensemble des techniques d’irradiation utilisant la mise en place de radioéléments artificiels (césium 137, iridium 192, cobalt 60 ou 198, palladium 108 et 125, ruthénium 106, strontium 90, yttrium 90) au contact ou dans le volume cible à traiter. 
La curiethérapie représente la meilleure technique pour délivrer une forte dose (augmentation du taux de contrôle local) dans un petit volume (diminution de la toxicité). 
Le radium 226 est abandonné en raison des problèmes de radioprotection (demi-vie = 2600 ans, radon).

DIFFERENTES MODALITES D'APPLICATION...

Selon le retrait ou non des sources radioactives
Dans la curiethérapie par implants permanents temporaires, les sources sont laissées en place de quelques heures ou quelques jours, puis retirées. A l'opposé, dans la curiethérapie par implants permanents ceux-ci sont laissés en place définitivement.

Selon le débit de dose
La curiethérapie à haut débit de dose (> 12 Gy/h) est opposée à la curiethérapie à bas débit de dose (< 2 Gy/h) qui est le standard en France (BDD). La curiethérapie à débit pulsé, en cours d’évaluation (pulsed dose rate ou PDR), a pour objectif de reproduire la curiethérapie BDD.

Selon la technique utilisée
Dans la plésiocuriethérapie ou curiethérapie de contact, les sources radioactives sont au contact du volume à traiter. Elle peut être endocavitaire, comme par exemple pour le traitement des cancer gynécologiques ou endoluminale, le traitement de certains cancers du poumon.
Dans la curiethérapie interstitielle, les sources radioactives ont implantées directement à l’intérieur du volume à irradier. La curiethérapie par implants permanents (grains d’iode 125) utilisée pour le traitement des cancers de la prostate est une technique particulière de curiethérapie interstitielle à bas débit de dose.  
 
LES INDICATIONS ACTUELLES

La curiethérapie est toujours utilisée à visée curative. Elle permet de délivrer une dose élevée d’irradiation dans un volume limité, épargnant les tissus sains de voisinage en raison de la décroissance rapide de la dose en périphérie des sources. Les principales indications validées de la curiethérapie sont :

• Les cancers gynécologiques : cancer de l'endomètre, du col de l'utérus, du vagin et de la vulve
• Les cancers de la peau
• Le cancer de la prostate
• Les cancers de la verge
• Certains cancers de la sphère ORL et des bronches
• Certains cancers digestifs : œsophage, vésicule biliaire, rectum, anus
• Certains cancers du sein
• Certaines tumeurs pédiatriques

Les curiethérapies

LES MÉTHODES

Dans cette technique de radiothérapie, les éléments radioactifs en sources non scellées sont introduits à l’intérieur ou à proximité immédiate des tumeurs. Cette technique concerne essentiellement les cancers ORL, de la peau, du sein ou des organes génitaux. Les éléments radioactifs utilisés en curiethérapie sont 

• L’iode 125 dans le traitement du cancer de la prostate
• L’yttrium 90 pour le cancer du foie multi métastatiques
• L’iridium 192 pour le cancer du sein. 

Il existe plusieurs techniques de curiethérapie s'appliquent différentiellement en fonction de la nature et de la localisation de la tumeur.

​La curiethérapie endocavitaire 
Elle consiste à introduire un tube spécial ou un fourreau dans la zone tumorale, avant de le charger avec une source radioactive. Une fois le traitement terminé, l’applicateur est retiré 
  
La curiethérapie interstitielle à chargement différé
Des microtubes synthétiques sont insérés directement dans la tumeur puis chargés avec une source radioactive. Ils sont retirés à la fin du traitement ;
  
La curiethérapie interstitielle avec implants permanents
Des aiguilles creuses contenant des grains d’iode radioactif libèrent de petites doses de rayonnement pendant plusieurs semaines. L’intensité des sources décroît graduellement.

EN PRATIQUE...

La curiethérapie « à haut débit de dose » peut être dispensée en ambulatoire ou nécessiter une hospitalisation de quelques jours en cas de curiethérapie « à bas débit de dose ».

La technique du chargement différé ou du pré-planning

Cette technique a transformé la curiethérapie et a été rendue possible par la miniaturisation des sources radioactives. Elle permet une application très précise, évitant les surdosages et les sous dosages. La radioprotection est améliorée et simplifiée. De plus, elle permet une utilisation plus large de la technique comme le traitement des cancers de la base de la langue, de la verge, du sein ou de l’amygdale.
La mise en œuvre de cette technique nécessite une hospitalisation, souvent une anesthésie générale ou une simple anesthésie locale.
L'application est réalisée en deux temps. 
Dans un premier temps, on place un ou plusieurs vecteurs creux inactifs. Ce sont soit un tube plastique soit une aiguille vectrice ou un applicateur gynécologique. Dans certains cas, la mise en place des tubes plastiques se fait au cours d'une intervention chirurgicale permettant d'aborder directement la tumeur, par exemple, pour les petits cancers de la vessie.
Secondairement, deux à trois semaines plus tard, on introduit dans les vecteurs les sources radioactives dont la longueur est adaptée au volume cible que l'on désire irradier.

La curiethérapie à haut débit de dose (HDD/HDR) ou bas débit de dose (PDR)

A HAUT DEBIT DE DOSE

Elle utilise une « microsource » d'iridium 192 de forte intensité. Pour une même dose, les durées d’application sont 10 000 fois plus courtes. On peut ainsi distribuer 10 Gy en quelques minutes au lieu de quelques jours.
L’irradiation est délivrée sous forme de séances de quelques minutes de façon répétée (entre 2 et 10 fois), à raison d'une à deux séances par jour. Ce type de traitement peut être délivré en ambulatoire ou nécessiter une hospitalisation, en fonction des situations cliniques et de la nécessité ou pas d’une anesthésie générale pour la mise en place du matériel vecteur non radioactif.
Ces sources de très hautes activités ne peuvent plus être manipulées manuellement et nécessitent un projecteur de source particulier installé à l’intérieur d’un blockhaus semblable à celui d’un petit accélérateur. Elle permet d’introduire les « microsources » dans des organes, comme les bronches ou l’œsophage, jusqu'à présent inaccessibles à la curiethérapie 
 

A DEBIT DE DOSE PULSE (PDR) 

C'est une technique délivrant la dose totale sous forme de pulses horaires durant de 5 à 45 minutes, 24 h sur 24. Cette technique est notamment utilisée en pédiatrie.
Dans le traitement des tumeurs de la prostate à ultra bas débit de dose, des grains d’iode 125 sont mis en place sous anesthésie et laissés dans l’organisme 

Les radioéléments utilisés en curiethérapie

(C.D.A. = Couche de demi-absorption : épaisseur de matériau (plomb) réduisant de moitié la dose)  - ( γ = gamma ; β = bêta)

Mise à jour

16 décembre 2018