Chimiothérapie

Un contexte particulier en termes d'administration...

PEU DE MÉDICAMENTS ACTIFS...

Sur la base des résultats de la recherche clinique, en monothérapie, les molécules les plus performantes sont

• Le méthotrexate à hautes doses ((8 à 12 g/m²), souvent administré avec son antidote, l'acide folinique
• L’adriamycine (doxorubicine)
• L’ifosfamide
• Le cisplatine
   

A un degré moindre, l'étoposide, la bléomycine, le cyclophosphamide et la dactinomycine peuvent être proposés.
Le protocole standard est maintenant le MAP (Méthotrexate à forte dose + doxorubicine + cisplatine) qui est supérieur au doublet doxorubicine + cisplatine. La durée du traitement varie entre 6 et 12 mois.

DES CONDITIONS D'ADMINISTRATION SPÉCIFIQUES

Le contexte...

Pour plusieurs de ces médicaments, dont la doxorubicine (adriamycine), le méthotrexate, l’ifosfamide et le cisplatine, les études cliniques ont révélé qu'il y avait une forte corrélation entre les doses administrées, les réponses observées et les chances de guérison, comme par exemple avec l'adriamycine et le méthotrexate utilisés à hautes doses. Pour ce dernier médicament, l’intensité de dose administrée paraît plus importante que la dose elle-même. En revanche, la pertinence des paramètres, dose et/ou intensité de dose n'est pas établi pour les autres médicaments en matière de survie en rémission. Enfin, il a été montré que l’administration intra-artérielle de cisplatine augmente le taux de réponse par rapport à l’administration intraveineuse.

L'intensité de la dose

Il existe deux méthodes validées d'administration du méthotrexate. Certaines équipes considèrent que le pic de concentration dans le sang est le facteur primordial. Ils préconisent donc de faire une perfusion courte ce qui permet d’obtenir, à dose perfusée égale, un pic sérique plus élevé. D'autres, au contraire, considèrent que l'aire sous la courbe (AUC*) est le facteur prédominant. Ils allongent la durée de perfusion à 4 voire 6 heures.

Une surveillance précise lors de l'administration de hautes doses de méthotrexate est nécessaire et l'équipe médicale sera attentive à la survenue éventuelle de signes évocateurs d'une intoxication aiguë. Les signes cliniques les plus couramment rencontrés sont :

• Souvent, une atteinte des lignées hématologiques, voire une pancytopénie, se traduisant par des hémorragies, une immunosuppression responsable de mucites, de dermatites, de mycoses, d’infections respiratoires ou de sepsis
• Plus rarement des cas de neurotoxicité périphérique et de cytolyse hépatique ou de néphrotoxicité aiguë
   

Des précautions particulières sont nécessaires et consistent une hyperhydratation et l'utilisation de l'acide folinique. Le traitement, le plus récent et le plus spécifique en cas d’intoxication sévère, est la carboxypeptidase G2 ou glucarpidase commercialisée sous le nom de Voraxaze™.

* AUC mesure de la quantité et du temps passé d’un médicament dans le corps ; mesure d’exposition à un médicament

C'est le pivot central du traitement !

LA CHIMIOTHÉRAPIE D'INDUCTION PRÉ-OPÉRATOIRE (NÉOADJUVANTE)

La chimiothérapie d'induction a deux objectifs, d'une part d’empêcher le développement de métastases et d'autre part de réduire la taille de la tumeur pour faciliter la chirurgie et permettre, dans la plupart des cas, une chirurgie conservatrice, sans amputation du membre touché.
Le traitement, habituellement, comporte quatre à cinq cycles d'une association de méthotrexate à haute dose, d'ifosfamide et de vépéside. Plus rarement, des polychimiothérapies contenant de l'adriamycine ou un sel de platine sont proposées.
L'efficacité du traitement est évaluée sur l'évolution de la taille de la tumeur suivie à partir des images IRM.
La durée du traitement varie d’un mois chez les adultes à 4 mois chez les enfants. 
L’intervention chirurgicale est programmée trois semaines après la dernière cure.

LA CHIMIOTHÉRAPIE DE PREVENTION (ADJUVANTE)

Le contexte...
Elle permet de compléter le traitement chirurgical en réduisant le risque de métastases et de récidive.
Le choix des médicaments dépend des résultats de l'examen anatomo-pathologique effectué, après l’intervention chirurgicale, sur la pièce opératoire. Cet examen permet de préciser comment la tumeur a réagi à la chimiothérapie d'induction réalisée avant la chirurgie et si elle a été efficace.

En pratique...
La durée de la chimiothérapie varie de deux mois maximum chez l’adulte à cinq mois, maximum, chez l’enfant. Elle débutera 6 semaines après l’intervention chirurgicale.
En principe, elle ne nécessite pas d'hospitalisation.

Deux protocoles pour les formes non métastatiques

PROTOCOLE EORTC > 30 ans

• Cisplatine 100mg/m² J1 en 24 hrs + doxorubicine 25mg/m² J‐1‐J3
• 2 cycles en néo adjuvant
• 4 cycles en adjuvant 
   

PROTOLE EURAMOS < 30 ans

Induction

• Cisplatine 100 mg /m² J1 + doxorubicine 37.5 mg/m² J1‐J2 à la semaine 0 puis 5
• Méthotrexate 12 mg/m² (dose totale max 20 mg) à la semaine 3, 4, 8 et 9 suivi par la leucovorine sur 24 heures post-MTX associée à une alcalinisation des urines
   

Consolidation

• Cisplatine 100 mg /m² J1 + Doxorubicine 37.5 mg/m² à la semaine 12 puis17
• Doxorubicine seule à la semaine 22 et 27
• Methotrexate à haute dose à la semaine 15, 16, 20, 21, 25, 26, 30, 31

LA CHIMIOTHéRAPIE, AVANT, PENDANT ET APRèS…

Les précautions à prendre …
Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement de chimiothérapie, des examens sont nécessaires.
Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter. Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie dans le but de s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein.
Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie.
Si le taux de globules rouges (ou plus précisément, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie. Une autre option est l’administration d’érythropoïétine ou EPO (Eprex™, Recornom™, Aranesp™) en injection sous-cutanée. L’EPO est l’hormone naturelle de l’organisme, sécrétée au niveau du rein, qui stimule la production des globules rouges au niveau de la moelle des os, site naturel de fabrications de cellules du sang.

Les bilans spécifiques
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament.

La fonction cardiaque
Certains des médicaments, comme les anthracyclines, utilisés dans le traitement de votre cancer ont une toxicité pour le muscle cardiaque. Il est parfois préférable de les éviter chez les patients ayant déjà une maladie cardiaque. Pour s'en assurer il faut faire un examen de la fonction cardiaque, c'est le calcul de la « fraction d'éjection systolique » (FES) qui mesure la capacité du ventricule gauche à se contracter.
Cette mesure peut se faire de deux manières : par échographie cardiaque ou par mesure isotopique. La première est une simple échographie, la seconde comprend l'injection d'un marqueur radioactif et l'examen de son passage dans le coeur par une caméra spéciale (scintigraphie).

Cathéter ou non ?

LES CATHÉTERS CENTRAUX

Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie. Il existe deux sortes de cathéters.

Les cathéters extériorisés à la peau
Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement au niveau de l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.

Les chambres implantables
Elles n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir ou chambre (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.) qui est inséré sous la peau. La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales.
Le cathéter et la chambre sont implantés, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. Une courte incision permet de découvrir une veine de la base du cou. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques.
Dans les 48 heures qui suivent la pose, une douleur à la base du cou est assez fréquente, on vous prescrira des médicaments contre la douleur pour cela.
Le pansement peut être retiré au bout de quatre jours, les fils de la suture se résorbent habituellement tout seul.
Par la suite, aucun pansement ne sera nécessaire. Vous pourrez mener avec ce dispositif une vie normale. Seuls les sports violents sont à éviter. Le port de la ceinture de sécurité reste conseillé. Un carnet de surveillance de la chambre vous sera remis afin de noter les gestes effectués à ce niveau. Une chambre peut être conservée pendant plusieurs années.

Les inconvénients possibles…
Les incidents liés au dispositif sont rares mais doivent amener à consulter :

• Une douleur et rougeur au niveau du boîtier doivent faire craindre une infection
• Une douleur et gonflement du bras peuvent faire suspecter une obstruction de la veine
• Un mauvais fonctionnement de la chambre.

@ Pour en savoir plus sur les chambres implantables : http://www.hopital-dcss.org

En résumé…

Important !

Essayez de garder la finalité de votre traitement à l'esprit. Ceci vous aidera avoir une attitude positive les jours où les choses semblent plus difficiles.

Garder en tête qu'une alimentation équilibrée est importante. Votre corps a besoin de nourriture en quantité normale mais saine, pour reconstruire ses tissus.

Prenez soin de vous ! Certains jours vous aurez envie de rester à la maison en pyjama. Ceci peut être une bonne thérapie. Cependant, autant que possible, essayez de conserver vos habitudes de soins quotidiens (coquetteries). Si vous avez perdu vos cheveux et que vous portez une perruque, prenez soin de votre perruque. Informez-vous pour savoir comment procéder.

Informez-vous autant que vous voulez sur votre maladie et son traitement. Ainsi vous aurez moins peur de l'inconnu et vous augmenterez votre sentiment de mieux contrôler la situation.

Faites un journal intime pendant que vous êtes en traitement. Ceci vous aidera à comprendre les sentiments qui vous animent pendant que vous êtes sous traitement et à vous souvenir des questions que vous voulez poser à votre médecin ou à votre infirmière. Vous pouvez aussi utiliser votre journal pour vous rappeler les étapes de votre lutte contre les effets secondaires et comment vos efforts portent leurs fruits. Ainsi, vous pourrez savoir quelles méthodes sont les plus efficaces dans votre situation.

Fixez-vous des objectifs réalistes et ne soyez pas trop dur avec vous-même ! Vous pouvez ne pas avoir la même énergie qu'avant. Ainsi, essayez de vous reposer dès que vous en avez besoin, laisser passer les petites choses à régler et concentrez-vous sur les actes essentiels pour vous.

Faites-vous plaisir ! Vous en avez besoin. Le diagnostic et les traitements sont de fortes frustrations. Alors, pensez à vous en premier lieu. Essayez-vous à de nouveaux violons d'Ingres et apprenez de nouvelles choses. Pratiquez-les si vous pouvez. Utiliser son corps (yoga, sophrologie, etc.) peut contribuer à vous réconcilier avec vous-même et à vous débarrasser des tensions ou de la colère.

Mise à jour

20 avril 2020