La radiothérapie

Les sarcomes sont peu radiosensibles...

La radiothérapie est l'utilisation de rayons à haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses et les empêcher de se multiplier.
Comme la chirurgie, c'est un traitement locorégional car l'irradiation ne peut toucher que les cellules cancéreuses dans la zone traitée. Il existe deux principaux types de radiothérapies.

La radiothérapie doit systématiquement être une radiothérapie conformationnelle, au besoin avec modulation d’intensité, 

LA RADIOTHERAPIE EXTERNE (RTE)

AUX PHOTONS

C’est une bombe au cobalt ou, le plus souvent maintenant, un accélérateur linéaire qui génère des rayons utilisés dans le traitement des cancers.

AUX NEUTRONS

Pourquoi ?

L’hypoxie au sein des sarcomes, du fait d'une nécrose tissulaire importante, est une des caractéristiques de ces tumeurs. Ce phénomène est le fait d’une composante
Ces caractères particuliers plaident en faveur de l’utilisation de particules lourdes telles que les neutrons.

Les données actuelles

Administrée après l'intervention, les résultats sont équivalents à ceux obtenus par les techniques utilisant des photons mais parfois avec des séquelles plus importantes, surtout en cas de tumeurs volumineuses.
Dans le traitement des sarcomes de bas grade ou des chondrosarcomes inopérables, ou chez des patients à haut risque de rechute locale en raison de l’impossibilité de reprise après chirurgie marginale.
En cas de neutronthérapie exclusive, le contrôle local peut varier de 20 à 60 % alors qu’il ne dépasse pas 35 % en cas de radiothérapie externe aux photons.

Le "timing"

La radiothérapie est administrée soit, avant l’opération comme traitement néo-adjuvant ou d'induction, soit après l’intervention, en traitement de prévention ou adjuvant. Dans ce cas, le délai optimal pour commencer la radiothérapie est de six à huit semaines après la chirurgie et d’un mois après une chimiothérapie adjuvante

Les modalités de traitement

EN TRAITEMENT ADJUVANT

Pourquoi ?

La recherche a démontrée que la radiothérapie diminue significativement le risque de récidive locale, en particulier pour les sarcomes de haut grade.

Quelles tumeurs ?

En dehors des petites tumeurs superficielles ou intramusculaires strictes, où une chirurgie large conservatrice exclusive peut être proposée,  Elle est indiquée dans les sarcomes profonds de plus de 5 cm, de grades 2 et 3, ou après exérèse marginale ou incomplète (R1 ou R2).

Quand ?

La radiothérapie est débutée 2 à 4 semaines après l'intervention chirurgicale.

Quelle dose ?

Une planification tridimensionnelle permet une radiothérapie de meilleure qualité en diminuant le risque de complications à long terme. Un contourage du volume cible à l’aide de l’IRM et/ou de la scanographie préopératoire est très utile.
Le champ de l'irradiation doit comprendre l'ensemble du lit opératoire avec des marges de sécurité importantes et comprenant les trajets et orifices des drains.
La dose à délivrer doit être de 50 Gy au minimum avec un complément de 10 à 15 Gy sur d'éventuels résidus microscopiques.

DANS LES AUTRES CAS…

La radiothérapie exclusive

Elle ne s'envisage qu'à titre palliatif sur des volumineuses tumeurs inopérables ou chez des patients refusant tout autre traitement.

La radiothérapie néoadjuvante

Dans certains cas, la radiothérapie peut être réalisée en préopératoire, comme, par exemple en cas de tumeurs volumineuses avec risque de chirurgie R1 et mutilante…

LES DOSES

En radiothérapie postopératoire

La dose est délivrée en fractionnement classique (fractions de 1,8 à 2 Gy par jour, tous les faisceaux étant délivrés le même jour.

• Exérèse R0 : 50 Gy dans l’ensemble du volume irradié
• Exérèse R1 : 50 Gy dans l’ensemble du volume irradié + boost sur lit tumoral de 4 à 10 Gy (dose totale 54-60 Gy)
• Exérèse R2 : 50 Gy dans l’ensemble du volume irradié + boost sur lit tumoral de 10 à 16 Gy (dose totale 60-66 Gy)
  
  

LES AUTRES CAS DE FIGURE

 Autres situations

En cas de radiothérapie préopératoire un dose entre 45 et 54 Gy
En cas de radiothérapie exclusive : entre 63et 65 Gy. Le boost pourra éventuellement être réalisé en curiethérapie.
La protonthérapie ou l’hadronthérapie peuvent être une option dans les sarcomes inopérables.

La curiethérapie

Il existe des indications pour le traitement de certains sarcomes des membres. De fait, un complément de dose périopératoire par curiethérapie, dans un volume réduit, peut être indiqué lorsque l'intervention chirurgicale ne peut obtenir qu’une résection R1 programmée, pour un sarcome à haut risque de récidive locale.
Elle peut être également proposée en cas de récidive locale en territoire précédemment irradié. La curiethérapie est délivrée à haut débit de dose ou à débit pulsé, pour un total de 15 à 20 Gy en complément de la radiothérapie externe.

Une association de radiothérapie et de chimiothérapie

Comme la chimiothérapie adjuvante, l’association de chimiothérapie et de radiothérapie n’est pas un standard thérapeutique, ni en situation postopératoire ni en situation préopératoire, dans les sarcomes des tissus mous.
Elle peut être une option chez des patients à haut risque de rechute ou en cas de sarcome rapidement évolutif, mais on propose une chimior-adiothérapie plutôt séquentielle, le plus souvent chimiothérapie suivie de radiothérapie.

En pratique…

Vous rencontrerez habituellement en consultation un médecin radiothérapeute qui vous examinera et vous expliquera votre traitement, la durée et le rythme des séances.

Le premier rendez-vous appelé « centrage »

Cette première consultation a pour but de définir précisément la région à irradier, les zones à protéger et la technique d’irradiation la mieux adaptée à votre cas. Pour cela, des clichés radiologiques seront réalisés grâce à un « simulateur », appareil possédant les mêmes caractéristiques techniques que le futur appareil de traitement. La zone à irradier sera repérée par des marques au feutre sur la peau (à ne pas effacer) ou par de petits points de tatouage de la taille d’une pointe de stylo (ces points de tatouages restent de manière permanente).
Cette étape de repérage dure 40 à 60 minutes. Le traitement lui-même ne débutera que plusieurs jours après, des calculs étant nécessaires. Pour préciser encore les régions à irradier et celles à éviter, un « scanner-radiothérapie » peut vous être proposé, avant, pendant ou après le centrage.

Les séances de radiothérapie

La radiothérapie est habituellement réalisée 1 fois par jour, tous les jours sauf le weekend. Sa durée standard est de 6 semaines. Le rythme et la durée du traitement, déterminés par le radiothérapeute, doivent être respectés.
La durée d'une séance d'irradiation est d'environ 15 minutes. Vous serez placé sur la table d'irradiation de la même façon que vous étiez placé lors de la simulation. Au cours de la séance, il faut respirer doucement et ne pas bouger.

L'irradiation est inodore, invisible, incolore et indolore.

Durant le traitement, vous êtes constamment surveillé à l'aide d'une caméra de télévision et en contact avec l'infirmier(e) par un interphone. La séance peut être interrompue à tout moment si nécessaire. Les paramètres d'irradiation sont constamment contrôlés par un ordinateur. Des radiographies prises pendant la séance contrôlent également votre traitement. Chaque médecin qui vous a pris en charge assurera avec les infirmiers une surveillance clinique, demandera les prises de sang et les radiographies qu'il juge utiles.

LA CURIETHÉRAPIE

LE PRINCIPE

C’est l'utilisation, dans le traitement des tumeurs, de sources radioactives, naturelles ou artificielles, placées au contact des tissus à traiter. La curiethérapie s'adresse à de nombreux cancers, pourvu qu'ils soient accessibles et de petit volume (moins de 4 à 5 cm de diamètre).

LES MODALITÉS

Les indications usuelles

Elle est parfois utilisée pour le traitement du sarcome. Elle sera proposée pour :

• Le traitement des lésions primitives, en complément d’une irradiation externe pour les sarcomes de bas grade, en complément tous les sarcomes en marges d’exérèse R1 qui sont des lésions à haut risque de récidive locale ; en curiethérapie exclusive après chirurgie conservatrice pour les sarcomes de haut grade R0
• Le traitement des récidives, sous forme de curiethérapie exclusive pour permettre d’envisager une ré-irradiation très ciblée si la récidive survient en territoire irradié

Son intérêt

Cette technique permet de délivrer une dose importante de rayon directement dans le lit tumoral tout en préservant les tissus sains périphériques et permettre une irradiation précise et conformationnelle. De plus, le traitement peut débuter très rapidement après l'opération.

En pratique

La curiethérapie est généralement utilisée à bas débit de dose. L’iridium 192 est le radio-isotope de choix. Certaines équipes utilisent de l'iode 125, en particulier chez de patients jeunes.
Elle peut également être réalisée à bas débit pulsé (0,5 Gy/ heure) avec une microsource d'iridium 192, voire, plus rarement, à haut débit de dose, avec toujours une microsource d'iridium 192 de forte activité. Dans cette dernière situation, plusieurs fractions d'irradiation sont nécessaires.
Elle peut être proposée à la fin de l’opération. Il s’agit alors d’une curiethérapie « peropératoire ».
Le chirurgien placera dans la cavité opératoire des « grains » ou des « fils » radioactifs qui détruiront les cellules malignes qui auraient pu être laissée après l’opération.
Elle peut être aussi associée à la « RTE » dans le cadre d’un traitement adjuvant.

Mise à jour

13 juillet 2022