Chirurgie

C'est le traitement de base pour vous guérir...

La chirurgie est le traitement de base des ostéosarcomes. Les caractéristiques suivantes de la maladie sont essentielles, pour décider de la meilleure technique chirurgicale à employer :

• La localisation de la tumeur
• Son profil évolutif
• Le grade histologique
• Votre âge.

L'intervention standard est la résection extra tumorale...

L'intervention standard est la résection extra tumorale, c’est-à-dire sans voir la tumeur. Dans ce cas le chirurgien enlève la partie de l'os où se trouve la tumeur ainsi que son extension éventuelle dans les parties molles et aussi le trajet de la biopsie. La distance entre la limite de la tumeur et le plan de la résection correspond à la marge de sécurité.
L’importance de cette marge permet de classer les résections en fonction de leurs limites (analysées par le pathologiste) par rapport au tissu tumoral, on distingue quatre possibilités :

La résection « contaminée »
Elle traduit une ouverture involontaire de la tumeur lors de la résection.

La résection marginale
Les limites de résection passent au contact de la capsule tumorale sans entrer dans la tumeur. Il s’agit donc plus d’une exérèse que d’une vraie résection. Elle peut être indiquée dans certaines tumeurs malignes de bas grade, en particulier quand une marge plus large imposerait un sacrifice fonctionnel

La résection large
C’est la résection recommandée en cas de sarcome osseux primitif de haut grade. Les limites de résection passent, partout, à distance de la tumeur, en tissu sain, mais en restant dans le compartiment anatomique où s’est développée la tumeur. Pour les parties molles, une couche musculaire de un cm doit recouvrir la tumeur et, pour l’os, les coupes doivent passer au moins à deux centimètres des limites de la tumeur visibles sur l’IRM [11].

La résection radicale
Elle est beaucoup plus large puisqu’elle comporte l’ablation de l’ensemble du compartiment anatomique contenant la tumeur (ex : exérèse de l’ensemble du fémur pour une tumeur strictement intra-osseuse de cet os) [12]. Les possibilités de reconstruction sont alors limitées, et il n’a pas été prouvé que ce type de résection améliorait le contrôle local, ni la survie des patients. Ses indications sont exceptionnelles.

La chirurgie conservatrice

C'EST L'OPTION LA PLUS SOUVENT RETENUE...

C’est l'option retenue dans plus de 80 % des cas, chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte.
L'intervention a pour but d’enlever, en bloc complètement la tumeur sans amputer le membre. L’os ou l’articulation est ensuite reconstruit de façon la plus anatomique possible.

LES TEMPS OPÉRATOIRES

La chirurgie conservatrice comporte deux étapes qui sont en général effectuées pendant la même opération.

L’ablation de la tumeur
Le chirurgien enlève complètement la tumeur avec une marge de sécurité tout en conservant les nerfs, les tendons et les vaisseaux.
Pour accéder à la tumeur, le chirurgien fait une incision plus large que la tumeur. Le chirurgien découpe l’os autour de la tumeur avec une marge de sécurité, puis il la retire, avec précaution, sans la rompre. Il enlève également toute la région sur le trajet et l'incision utilisés pour la biopsie osseuse.

La reconstruction osseuse
Une endoprothèse est un os artificiel qui remplace le tissu osseux excisé ; il est destiné à limiter autant que possible la perte de fonction résultante de la résection.
L'allogreffe osseuse remplace la partie de l'os enlevée par un autre morceau d'os appartenant à une personne qui a autorisé des prélèvements de tissus au moment de son décès. Le nouveau morceau d'os s'appelle un greffon osseux. Cette technique est possible lorsque l'ostéosarcome est situé sur la diaphyse ou la métaphyse de l'os d'un membre et que l'épiphyse de chaque extrémité est intacte.
L'autogreffe osseuse remplace la partie de l'os enlevée par un autre morceau d'os appartenant au patient. Le nouveau morceau d'os s'appelle un greffon osseux. Cette technique n'est possible que lorsque la tumeur est située sur la diaphyse ou la métaphyse de l'os d'un membre et que l'épiphyse de chaque extrémité est intacte.

La reconstruction de l'articulation
Quand le chirurgien a enlevé une articulation, la reconstruction peut être faite grâce à une prothèse interne (appelée prothèse massive ou endoprothèse).
Dans certaines situations, la pose d’une prothèse massive ou d’une prothèse de croissance n'est pas possible et le chirurgien doit alors remplacer l’articulation enlevée par une pièce osseuse ou métallique rigide de la même longueur que la partie d’articulation qui a été supprimée. Le chirurgien effectue une arthrodèse, c’est-à-dire qu’il bloque l’articulation.

L’amputation c'est rare de nos jours...

QUANT IL FAUT S'Y RÉSOUDRE

Les conditions
L'amputation est la seconde option pour traiter un ostéosarcome. Elle consiste à enlever entièrement le membre envahi par la tumeur. Autrefois très fréquente, l’amputation n’est pratiquée aujourd’hui que dans des cas très particuliers :

• Une contamination tumorale des éléments nobles après une biopsie inadaptée
• Certaines fractures
• Un envahissement neuro-vasculaire important, non accessible à une reconstruction satisfaisante sur le plan de la fonction ultérieure
• Une infection
• La prévision d’un mauvais résultat fonctionnel si la résection des parties molles est majeure ou n’est pas compatible avec un résultat fonctionnel satisfaisant
• Le souhait du patient qui ne voudrait pas s’exposer au risque de multiples reprises chirurgicales
• Chez un enfant encore très jeune, chez lequel la résection de la tumeur va poser des problèmes d’inégalité de longueur majeure, que le chirurgien ne pense pas pouvoir traiter par une prothèse de croissance ou par toute autre méthode d’allongement de membre
   

L’opération de Borggreve
Il existe un type particulier d’amputation pour la jambe, l’opération de Borggreve ou de Van Ness, appelée aussi « plastie de retournement ».
Cette opération consiste à utiliser l’articulation de la cheville du membre amputé pour la mettre à la place du genou qui a été enlevé. Ceci permet d’utiliser une prothèse externe plus fonctionnelle avec un genou prothétique actif.

LA CHIRURGIE, PENDANT ET après...

L’opération peut être très longue : elle dure parfois de 9 à 10 heures surtout dans la chirurgie du bassin. Elle est parfois réalisée par plusieurs chirurgiens qui se relaient.
Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu'au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables.
Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont placés pour drainer le sang et la lymphe qui s'accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies. La plupart des drains sont placés pendant quelques jours. Le drain peut être enlevé, si la quantité de liquide drainé par jour est, inférieure à 30 cc,
Assez rapidement, les médecins demandent aux patients de se lever pour éviter les phlébites.
En général, la durée d’hospitalisation est de 8 à 10 jours mais elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en post-opératoire. A ceci, peut s’ajouter un séjour en maison de convalescence pour vous aider à mieux récupérer, surtout si vous êtes seul ou si vous ne pouvez pas vous faire aider.

Les prothèses

EN CAS DE DÉSARTICULATION DE LA HANCHE

La prothèse de type "canadien"

C’est celle qui est le plus souvent utilisée. Elle permet de pourvoir au remplacement de l’ensemble du membre inférieur et de ses trois articulations (hanche, genou et cheville).Elle est construite en résine armée de fibre de carbone. Elle comprend les éléments suivants :

• Une coque dont l’accrochage est réalisé par un maintien sur l’aile iliaque du côté de l’amputation et une hémi-coque du côté opposé plus ou moins étendue, formant un « corseton » bas.
• Deux articulations prothétiques sous-jacentes (articulation de hanche et articulation de genou) avec un alignement très spécifique (genou en récurvatum) pour une parfaite stabilité en charge.
• Un pied
   

 Le résultat fonctionnel

La rééducation peut permettre, chez des sujets jeunes et dynamiques, une marche sans canne en terrain plat et avec une canne en T en terrain varié, ainsi que la montée d’escalier marche à marche, la descente étant un peu plus problématique.
Comme, la prothèse n’est pas portée toute la journée, pour tous les gestes de la vie courante, un entraînement sera réalisée en collaboration avec l’équipe de rééducation pour permettre une marche monopodale avec deux cannes, ainsi qu’à une « pseudo-course » qui associe sautillement sur le pied sain et oscillation longue des membres supérieurs.

EN CAS D'AMPUTATION FÉMORALE

La prothèse
Elle comprend les éléments suivants :

• Une emboîture qui est quasiment toujours « de contact »
• Un genou prothétique qui doit offrir un compromis entre une grande stabilité lors de la phase d’appui et une mobilité contrôlée lors de la phase pendulaire. Certains genoux, comme le CLeg™, l’Adaptive™, le 1P340™ et le rRhéo™, grâce à un microprocesseur qui permet de modifier la résistance à la flexion et à l’extension du genou prothétique tout au long du cycle de marche, offrent une meilleure sécurité lors de la phase d'appui et permettent la marche en terrain accidenté
• Un pied prothétique de classe 2
   

Les résultats fonctionnels
Il faut souligner qu’un amputé jeune et dynamique doit être capable de marcher sans aide technique en terrain varié, de monter et descendre les escaliers pas à pas. La descente « naturelle » des escaliers n’est permise qu’avec un type très particulier et récent de genou prothétique. Certains amputés de cuisse sportifs sont capables de courir !
L’évolution des emboîtures permet de meilleurs contrôles de la prothèse dans différentes activités professionnelles et de loisirs.

Quelques problèmes, parfois rencontrés…
Il faut savoir, cependant que la position assise prolongée reste parfois inconfortable et, qu’habituellement, il est nécessaire d’enlever la prothèse pour aller sur la cuvette de W.C.
En règle générale, la conduite d’une voiture nécessite un aménagement (embrayage automatique et changement de côté de la pédale d’accélérateur pour les amputations droites).

Le rôle essentiel de la kinésithérapie...

Prendre contact avec l’équipe de rééducation avant l’opération permet aussi d’améliorer le travail qui sera effectué tout au long de la rééducation.
La kinésithérapie faite après l’opération a pour but d'éviter ou de réduire la raideur du membre opéré et de récupérer un membre mobile avec une bonne force musculaire. Il est important de commencer la kinésithérapie rapidement après l’opération. Les exercices sont faits avec le masseur-kinésithérapeute. Les séances de kinésithérapie peuvent durer plus de 6 mois.

Mise à jour

4 février 2024