Chimiothérapie

Les monothérapies

LES "CLASSIQUES"...

Les médicaments les plus actifs sur les sarcomes des tissus mous sont : la doxorubicine, l'ifosfamide, l’étoposide, la vincristine et la dacarbazine (DTIC, Déticène™) et plus récemment, la trabectédine (Yondelis™). Ils sont administrés souvent en monothérapie à fortes doses.

Les anthracyclines
La doxorubicine (adriamycine) est considérée comme le médicament le plus efficace. Le taux de réponses objectives est de 20 %. La dose optimale, en monothérapie, est de 75 mg/m².
Des recherches ont permis de modifier le profil de toxicité de l'adriamycine et de tenter de contourner la résistance aux anthracyclines. L'encapsulation de la doxorubicine dans des liposomes (doxorubicine liposomale ou Caelyx™) modifie son profil pharmacocinétique et les toxicités rencontrées. Un essai récent a confirmé sa meilleure tolérance par rapport à la doxorubicine.

La dactinomycine (Cosmegen™)
Elle est moins utilisée en monothérapie mais elle l' est très souvent utilisée en association, en particulier pour le traitement des léiomyosarcomes.

L'ifosfamide (Holoxan™)
Depuis l'introduction du Mesna™, l’ifosfamide à la dose de 5 g/m² est de plus en plus préconisé par les spécialistes. Il tend à remplacer le cyclophosphamide dans toutes les associations de chimiothérapie.  

La trabectedine (Yondalis™)
C'est un médicament qui vient de la mer qui est une version synthétique d’une substance initialement extrait du tunicier ou ascidie (animal marin) retrouvé dans les mangroves. La trabectédine se lie au petit sillon de l’ADN inclinant ainsi l’hélice vers le grand sillon.

Le Yondelis™ est indiqué chez les patients atteints de sarcome des tissus mous évolué, après échec de traitements à base d’anthracyclines ou d’ifosfamide, ou chez les patients ne pouvant pas recevoir ces médicaments. Les meilleurs résultats, en termes d’efficacité, ont été obtenus chez des patients atteints de liposarcome et de léïomyosarcome.

Les effets secondaires attendus et pris en compte par l'équipe soignante sont une myélo-suppression et une toxicité hépatique. Durant le traitement, la chute des cheveux est rare. La consommation d'alcool est interdite. Pour les femmes en âge de procréer, une contraception efficace est nécessaire.

LES AUTRES MÉDICAMENTS

Seul le cisplatine a démontré une activité supérieure à 10 %.
Parmi les antimitotiques récents, les taxanes se sont avérés inactifs. Des réponses objectives ont été rapportées avec la vinorelbine (Navelbine™) et la gemcitabine (Gemzar™).  

Les protocoles de polychimiothérapie

L’association AI, doxorubicine + ifosfamide – Mesna™ reste un standard.
Le MAID est administré avec un schéma d'administration fractionnée et en perfusion continue. Le schéma thérapeutique associe, de J1 à J3 Mesna™ (2,5 g/m²), Adriamycine (20 mg/m²), Ifosfamide (2,5 g/m²) et Dacarbazine (300 mg/m²). Ce protocole est associé à un risque de neutropénie.

LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES

Néo-adjuvante et/ou adjuvante ?

LE CONTEXTE

La chimiothérapie n'est pas un traitement standard car ce sont des tumeurs peu chimiosensibles. De ce fait, ces principales indications sont les formes non opérables, les formes métastatiques et lorsque la maladie est avancée.

EN SITUATION NÉOADJUVANTE, PREMIÈRE OU D'INDUCTION

Les objectifs de la chimiothérapie néoadjuvante sont de diminuer le volume tumoral initial afin de faciliter le temps opératoire, d'agir précocement sur les métastases infracliniques mais surtout de tester la chimiosensibilité tumorale in vivo afin de mieux sélectionner des patients pouvant bénéficier d'une éventuelle chimiothérapie adjuvante.
Dans plus d'un quart des cas, les sarcomes des tissus mous présentent une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

• La taille est supérieure à 8 ou 10 cm
• La taille est inférieure mais il existe un envahissement des structures vasculaires, nerveuses, articulaires ou osseuses
• La taille est inférieure mais il existe une inflammation cutanée
• En cas de rechute locale
• S’il y a la chirurgie initiale a été incomplète, avec résidu tumoral macroscopique
   

Dans toutes ces situations, les spécialistes recommandent une polychimiothérapie première (association doxorubicine + ifosfamide). qu'elle soit systémique ou locorégionale. 
Les modalités d’administration sont variables et dépendent des centres.

• Chimiothérapie intra-artérielle à base de doxorubicine seule ou en association
• Perfusion de membre isolé (voir plus loin) à base de TNF et de melphalan,
• Chimiothérapie systémique, associée au non à une hyperthermie locorégionale à base de doxorubicine (au moins 50 mg/m²) et d’ifosfamide (au moins 5 g/m²).
   

 EN SITUATION ADJUVANTE OU DE PRÉVENTION

La chimiothérapie a pour but de diminuer l'incidence des récidives locales et des métastases et donc d'améliorer la survie sans récidive et/ou la survie globale. Ce n'est pas un traitement standard. 
Elle est volontiers proposées en cas de tumeur à haut risque (grade 2-3, >5 cm). Habituellement, il s'agit d’une association comportant de la doxorubicine et de l’ifosfamide (AI)à doses optimales pendant 4 à 6 cycles. Les schémas thérapeutiques adjuvants alternatifs sont :

• VAC : Vincristine + Actinomycine D + Cyclophosphamide 
• CYVADIC : CYclophosphamide + Vincristine + Adriamycine +  DétICène

Indications de la chimiothérapie

LA PERFUSION ISOLÉE D'UN MEMBRE

LE PRINCIPE

Il s'agit, lors d'une intervention chirurgicale, d'isoler d'un point de vue vasculaire le membre atteint et de le relier, le temps de l'intervention, à une machine « coeur-poumon artificiel ». Cette machine de circulation extracorporelle (CEC) permet de maintenir la circulation sanguine du membre ainsi que ses fonctions vitales.
Par cette technique, les médicaments sont délivrés localement à des doses 10 à 20 fois supérieures à ce qui est possible par voie systémique, ce qui permet une action maximale là où on en a besoin sans avoir les effets secondaires d'une chimiothérapie par voie générale.

EN PRATIQUE…

Un garrot est placé à la racine du membre avant que la circulation extracorporelle ne soit mise en route puis les canules sont reliées à une artère et une grosse veine, reliées elles-mêmes à la pompe de circulation extracorporelle.
Le bloc pompe de circulation extracorporelle–oxygénateur est relié à un bloc thermique permettant d'atteindre une température de 38 °C dans les tissus.
Les médicaments sont ensuite directement injectés dans l'artère de la pompe de circulation extracorporelle.
Le médicament autrefois de chimiothérapie, le plus souvent était le melphalan. Il est maintenant souvent remplacé par une immunothérapie par le facteur de nécrose tumorale, TNF (Tumor Necrosis Factor).
Après environ une heure de traitement, avant de lever le garrot, le sang du membre est soigneusement filtré pour le débarrasser de toute trace de médicament résiduel et remis en connexion avec la circulation générale.

L’ASSOCIATION CHIMIOTHÉRAPIE-THERMOTHÉRAPIE

L'élévation thermique favorise la pénétration intracellulaire des agents antimitotiques. De nombreux centres développent cette approche dans les sarcomes des tissus mous localement avancés. Ils associent :

• Une chimiothérapie : doxorubicine, étoposide et ifosfamide
• Une hyperthermie : 1 heure à 42°C au J1 et J4

Des taux de réponses objectives de l'ordre de 40 % ont été rapportés.

AVANT, PENDANT ET APRES LA CHIMIOTHERAPIE

LES PRÉCAUTIONS D'USAGE...

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement.
Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire.
Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.

Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie
Elle s'assurera du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein. Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie. Si le taux de globules rouges (ou plus précis, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie.

Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis.
Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament. Ainsi, une échographie ou une scintigraphie cardiaque est souvent proposée avant d’administrer certains médicaments comme les anthracyclines qui peuvent être toxiques sur le cœur à des doses plus importantes que les doses habituelles.

Cathéter ou non ?

QUELQUES CONSEILS, FRUITS DE NOTRE EXPERIENCE…

• Essayez de garder la finalité de votre traitement à l'esprit. Ceci vous aidera avoir une attitude positive les jours où les choses semblent plus difficiles
• Gardez en tête qu'une alimentation équilibrée est importante. Votre corps a besoin de nourriture en quantité normale mais saine, pour reconstruire ses tissus
• Prenez soin de vous ! Certains jours vous aurez envie de rester à la maison en pyjama. Ceci peut être une bonne thérapie. Cependant, autant que possible, essayez de conserver vos habitudes de soins quotidiens. Si vous avez perdu vos cheveux et que vous portez une perruque, prenez soin de votre perruque.
• Informez-vous autant que vous voulez sur votre maladie et son traitement. Ainsi vous aurez moins peur de l'inconnu et vous augmenterez votre sentiment de mieux contrôler la situation.
• Faites un journal intime pendant que vous êtes en traitement. Ceci vous aidera à comprendre les sentiments qui vous animent pendant que vous êtes sous traitement et à vous souvenir des questions que vous voulez poser à votre médecin ou à votre infirmière. Vous pouvez aussi utiliser votre journal pour vous rappeler les étapes de votre lutte contre les effets secondaires et comment vos efforts portent leurs fruits. Ainsi, vous pourrez savoir quelles méthodes sont les plus efficaces dans votre situation.
• Fixez-vous des objectifs réalistes et ne soyez pas trop dur avec vous-même ! Vous pouvez ne pas avoir la même énergie qu'avant. Ainsi, essayez de vous reposer dès que vous en avez besoin, laisser passer les petites choses à régler et concentrez-vous sur les actes essentiels pour vous.
• Essayez-vous à de nouveaux violons d'Ingres et apprenez de nouvelles choses. Pratiquez-les si vous pouvez. Utiliser son corps (yoga, sophrologie, etc.) peut contribuer à vous réconcilier avec vous-même et à vous débarrasser des tensions ou de la colère.
• EN UN MOT... Faites-vous plaisir ! Vous en avez besoin. Le diagnostic et les traitements sont de fortes frustrations. Alors, pensez à vous en premier lieu.

Mise à jour

11 décembre 2018