Chirurgie
La neurochirurgie hier, aujourd'hui et demain...
Les progrès des techniques chirurgicales ont considérablement amélioré la sécurité de la chirurgie et l'étendue de la résection du tissu cérébral. Ces avancées comprennent l'imagerie fonctionnelle, la neuro-navigation, la cartographie peropératoire, la craniotomie éveillée, l'IRM per-opératoire et l'utilisation de colorants porphyriniques tels que l'acide 5-aminolévulinique pour définir la tumeur à réséquer
Une IRM postopératoire précoce avec produit de contraste doit être obtenue dans les 24 à 48 heures suivant la résection pour déterminer l'étendue de la résection et servir de référence pour une comparaison future.
la neurochirurgie classique
SON CHAMP D'APPLICATION
PLUSIEURS SITUATIONS SONT POSSIBLES
Chaque fois que cela est possible, sans entraîner des lésions irréversibles du cerveau, le neurochirurgien tente d'enlever la tumeur entièrement.
Si la tumeur ne peut pas être complètement enlevée sans risquer d'endommager des tissus cérébraux fonctionnels, le neurochirurgien peut se résoudre à une ablation partielle. Une exérèse partielle aide à contrôler les symptômes en diminuant la pression exercée par la tumeur sur le cerveau (hypertension intracrânienne). De plus, une chirurgie, même partielle, réduit le volume de la tumeur (masse tumorale = cytoréduction). La tumeur peut alors être traitée par radiothérapie ou par chimiothérapie ou les deux associées.
Certaines tumeurs ne peuvent pas être enlevées sans causer de dégâts irrémédiables. Dans ces cas, le neurochirurgien se contentera d'une biopsie. Une petite quantité de la tumeur est prélevée pour que le pathologiste puisse l'examiner au microscope afin de déterminer les cellules qu'elle contient. Cette opération guide l'équipe soignante dans le choix du ou des traitements à mettre en œuvre pour contrôler la maladie.
LES VALVES
Si l'on est en présence d'un excès de liquide cérébro-spinal (LCS) dans le cerveau, on peut être amené à proposer la pose d'une dérivation avec valve pour drainer le LCS. Une dérivation est un long tube fin placé dans un ventricule du cerveau et qui draine le LCS vers l'abdomen ou vers le cœur dans certains cas. Le chirurgien place une valve unidirectionnelle (qui ne marche que dans un sens) et qui s’ouvre que sous une certaine pression (valve haute ou moyenne ou basse pression).
La neurochirurgie stéréotaxique
Quelquefois, la biopsie est réalisée au moyen d'une aiguille. Le médecin pose un casque de stéréotaxie sur le crâne du patient et s'aide des images de scanner ou de résonance magnétique (IRM) pour préciser au millimètre près l'emplacement de la tumeur. Le neurochirurgien pratique un petit trou dans le crâne puis il guide l'aiguille vers la tumeur, ce procédé s'appelle la stéréotaxie.
La neuronavigation
C'est la neurochirurgie assistée par l’ordinateur.
La méthode réalise une orientation intra-opératoire du neurochirurgien, aide a planifier un abord chirurgical vers une certaine lésion et décrit les structures neuro-vasculaires qui l’entourent.
Le traitement de référence pour les glioblastomes
- Résection neurochirurgicale optimale lorsque cela est possible
- Exérèse la plus large possible tout en respectant les fonctions neurologiques dont l’altération entraîne des risques de déficits post-opératoires qui impactent la qualité de vie
- L'importance du résidu tumoral post -opératoire fait partie des facteurs pronostiques
- Certaines équipes mettent en place des implants contenant de la carmustine
- Un traitement adjuvant : radiothérapie – témozolomide concomitant suivi de témozolomide adjuvant.
Recommandations de l'EANO ( European Association of Neuro-Oncology)
LES PRINCIPES GENERAUX
La prise en charge postopératoire des gliomes diffus de type adulte est basée sur leur classification histo-moléculaire et leur grade OMS, la présence de méthylation du promoteur MGMT dans le glioblastome de type sauvage IDH ainsi que l'âge, l'indice de performance et l'état neurologique.
Les options sont soit une surveillance active, une radiothérapie adjuvante, une chimiothérapie soit une combinaison des différentes approches. Ce mix doit permettre un équilibre entre un traitement antitumoral agressif et le maintien d’une qualité de vie.
LES PROPOSITIONS HABITUELLES DE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
Astrocytome IDH-mutant
- WHO grade 2 : Neurochirurgie ou biopsie suivi d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie de maintenance
- WHO grade 3 : Neurochirurgie ou biopsie suivi d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie par temozolomide
- Avec co-déletion 1p/19q - WHO grade 2 : Radiothérapie + polychimiothérapie
Oligodendrogliome IDH-mutant + co-déletion 1p/19q - WHO grade 3
- Radiothérapie + polychimiothérapie
- En cas de progression après chirurgie et/ou radiothérapie : temozolomide (Temodal™)
Glioblastome sans mutation IDH (IDH "sauvage")
- Bon état général < 70 ans : neurochirurgie + radiothérapie + six cycles de temozolomide en traitement de maintenance
- Sujet fragile : radiothérapie (15 × 2.66 Gy) ou témozolomide (5 jours tous les 28 jours) seul.
- Rechute : reprise du même traitement
L’intervention
La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée.
Par exemple, une chirurgie standard dure environ trois heures. Elle peut durer plus longtemps si la voie d’abord nécessite plusieurs temps opératoires ou si elle requiert la participation de plusieurs équipes chirurgicales.
Après la chirurgie
LA SALLE DE RÉVEIL
Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu'au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables.
LES PANSEMENTS ET LES TUYAUX…
Un pansement est placé sur la zone opérée. Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont placés sur la zone pou drainer le sang et la lymphe qui peuvent s'accumuler.
Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies. La plupart des drains sont placés pendant quelques jours.
LE LEVER
Assez rapidement, les médecins demanderont de vous lever, pour éviter les caillots dans les veines des jambes, appelés phlébites.
LA DURÉE DE VOTRE SÉJOUR A L'HÔPITAL
Elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux en postopératoire. Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l'hôpital dépendent de votre choix et de l'avis de votre médecin. Certains soins postopératoires peuvent être prodigués à la maison par une infirmière.
Mise à jour
3 juin 2024