Les techniques chirurgicales

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE, DE PLUS EN PLUS PROPOSÉE POUR DE NOMBREUX TYPES CANCERS

L'ESSOR DE LA LAPAROSCOPIE

Elle a été utilisée dans les années 1920, dans un but diagnostique par les gastro-entérologues puis les gynécologues.
Laparoscopie thérapeutique a stimulé l’enthousiasme de nombreux chirurgiens à la suite des premières cholécystectomies par coeliochirurgie.
Certaines équipes réalisent des interventions de plus en plus complexes dont le traitement des cancers. Cette attitude est très controversée car aucun essai thérapeutique randomisé n’a prouvé l’innocuité de cette méthode séduisante.

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE DE DIAGNOSTIQUE ET DE STADIFICATION RAREMENT DE NOS JOURS

Elle permet d’éviter dans la majorité des cas des interventions invasives chez des patients ayant des cancers évolués non soupçonnés par les moyens actuels de diagnostic préopératoire. Il faut cependant encore évaluer de façon précise le rôle de cette technique dans la diffusion métastatique non seulement dans les formes évoluées, mais aussi dans les formes opérables.

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE DANS LES CANCERS ÉVOLUÉS

Elle est intéressante puisqu’elle évite la morbidité et réduit la mortalité de la chirurgie classique, le patient reprenant rapidement son autonomie.
Il s’agit essentiellement de dérivations digestives : gastro-entéro-anastomose, dérivation bilio-digestive, dérivations intestinales. Elle peut aussi permettre l’évacuation des collections sanguines ou des abcès et la mise en place de collecteurs intrapéritonéaux (pour chimiothérapie, dans la région cœliaque pour le traitement des douleurs pancréatiques). Elle est aussi utile dans le traitement des lésions métastatiques uniques superficielles pulmonaires ou hépatiques.

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE THÉRAPEUTIQUE DES CANCERS OPÉRABLES

Ces techniques doivent encore être évaluées de façon stricte et objective par des essais randomisés dans des centres spécialisés. La complexité de certaines interventions les réservera probablement à des centres très spécialisés. En revanche, la chirurgie mini-invasive paraît particulièrement intéressante dans l’exérèse de tumeur cérébrale. Elle devrait devenir dans un proche avenir la technique de choix.

Les techniques laparoscopiques

Elles sont de plus en plus fréquemment utilisée pour le traitement des cancers comme les cancers coliques, du rein, ainsi que les cancers gynécologiques.

La chirurgie colique par laparoscopie

Elle permet d'enlever une tumeur colique en n'utilisant que de petites incisions. L'utilisation de ces petites incisions diminue la douleur post-opératoire, le temps d'hospitalisation et un retour plus rapide à une activité normale et au travail. Cependant, cette technique ne peut pas être appliquée à tous les malades nécessitant une exérèse colique.

La laparoscopie est également utilisée pour les actes de chirurgie d'inventaire

Il s'agit d'une laparotomie systématique de seconde intention ou 'second look' dans les cancers ovariens.

Autres techniques validées

La  prostatectomie radicale par laparoscopie extra-péritonéale est maintenant bien codifiée. L'urologue pratique quelques minimes incisions à travers lesquelles il insère le laparoscope, mais aussi de petits instruments chirurgicaux, tenus par les bras d'un robot.
Il en va de même pour la chirurgie du cancer du rein

 

La chirurgie robotique, en pleine expansion...

LA TECHNIQUE

C'est une chirurgie mini-invasive. C'est une technique chirurgicale dont les instruments sont commandés à distance.
Les améliorations de cette nouvelle technique par rapport à la chirurgie ouverte sont conservés :

• Moins d’agression envers l’organisme, moins de pertes sanguines,
• Moins de douleurs post-opératoires, moindre durée de séjour,
• Retour plus rapide à des activités normales
• Moins de cicatrices.
   

 Il n’y a pas plus de complications postopératoires, le contrôle carcinologique local et la survie sans récidive sont identiques.

COMMENT SE PRÉSENTE L'EQUIPEMENT ?

L’opérateur est immergé littéralement dans le champ opératoire dont il a une vision binoculaire en trois dimensions et haute définition grâce à un chemin optique pour chaque œil.
L’opérateur commande l’orientation de l’optique qui reste stable dans la position choisie. Un agrandissement est obtenu en rapprochant l’optique du site où se fait le geste.
Une vision d’ensemble est obtenue en l’éloignant du site.
Le « robot » comporte trois éléments

• Une console pour le chirurgien d’où il commande les instruments et l’optique,
• Un statif patient où se trouvent les instruments et l’optique
• Une colonne de monitorage pour l’image et le pneumopéritoine
   

 Le système transmet les mouvements de la main du chirurgien à la console en mouvements correspondants aux instruments situés à l’intérieur de l’abdomen. Les instruments ont sept degrés de liberté établissant les qualités du mouvement naturel, voire plus puisque l’échelle d’amplitude du mouvement est réglable et le tremblement est annulé.

La chirurgie radicale

UNE DÉFINITION

L’opération a pour objectif de vous guérir définitivement.
C’est l’exérèse de la tumeur avec une marge de sécurité suffisante enlevant l’ensemble des tissus, des ganglions lymphatiques et des veines pouvant être envahis par les métastases régionales de la tumeur.

POUR LES CANCERS INVASIFS

Les cancers micro-invasifs

Dès que le cancer a franchi la membrane basale, il y a une communication possible entre les cellules cancéreuses et les espaces vasculaires et un risque de dissémination.
Ce concept de micro-invasion fait l’objet de controverses parmi les médecins anatomopathologistes et les chirurgiens. Si un cancer est qualifié de micro-invasif, une chirurgie limitée peut être envisagée sous certaines conditions.

La chirurgie des cancers localisés

Le dilemme de l’équipe soignante est le choix entre un traitement conservateur, associé avec un suivi contraignant, ou chirurgie radicale, parfois mutilante.
Le rôle de ce contrôle local est particulièrement important à définir dans les traitements conservateurs des organes cancéreux.
La marge de sécurité mesure, sur la pièce d’exérèse, la distance entre la tranche de section et la périphérie de la tumeur et qui est variable en fonction des organes. L’appréciation de la marge de sécurité en cours d’intervention peut être difficile en particulier pour les tumeurs enchâssées dans un organe solide (sein, foie). La connaissance des marges de sécurité validées pour les différents types de tumeurs est fondamentale car il n’existe pas à l’heure actuelle de traitements non chirurgicaux de rattrapage!

• Pour le mélanome malin : de 1 à 3 cm selon l’histo-pronostic.
• Pour le cancer du rectum : 2 cm, ce qui permet conservations du sphincter anal à des tumeurs siégeant jusqu’à 4 cm de la marge.
• Pour le cancer du sein : 1 à 2 cm pour une tumorectomie ou une quadranectomie.
   

Si la berge de résection ou la marge de sécurité est envahie, le chirurgien doit réintervenir soit pour une nouvelle tentative conservatrice (recoupe) soit pour une amputation radicale de l’organe.

L'importance du contrôle locale sur la survie globale

Il est difficile à mettre en évidence et d eux visions de la maladie s’opposent toujours !
Certains considèrent que la rechute locale peut être le point de départ des métastases comme pour la tumeur primitive. D’autres estiment que la rechute locale est un marqueur de risque de métastases à distance. Cette dernière s’appliquerait aux rechutes précoces, alors que la première concernerait plutôt les rechutes tardives.

L'importance de la recherche clinique, pour tenter de trancher ce nœud gordien...

Grâce aux essais thérapeutiques, comparant la chirurgie radicale et le traitement conservateur, il apparaît que dans les conditions de sélection précises pour chaque organe et tumeur, le traitement conservateur est aussi capable d’éradiquer la maladie locorégionale. Ceci semble vrai pour le cancer du sein, le cancer du larynx, le cancer de l’anus, par exemple.

La chirurgie de réduction tumorale

SON PRINCIPE

Le but de cette chirurgie est de réséquer le maximum de tumeur (en jargon debulking surgery ) en ne laissant que des résidus tumoraux inférieurs à 1,5 cm de diamètre, sans entraîner de morbidité, en particulier de dérivations externes, afin de permettre une action optimale de la chimiothérapie. Il s’agit d’une véritable chirurgie biologique du cancer, grâce à une triple action carcinologique.
 

• Le développement des micro-métastases existantes est favorisé par la mise en jeu du système immunitaire régissant les phénomènes cellulaires et tumoraux de la relation hôte - tumeur. Elles sont donc chimiosensibles.
• Les masses tumorales volumineuses, contenant des foyers de nécrose tumorale et des cellules manquant d’oxygène (hypoxie) en phase quiescente (phase G0) chimiorésistantes sont réduites, d'où le terme de cytoréduction. Les résidus tumoraux, bien vascularisés, sont alors plus accessibles aux chimiothérapies.
• Les cellules en phase G0 des résidus tumoraux rentrent dans le cycle cellulaire (phénomène de recrutement cellulaire) pour participer à la croissance tumorale. Ces cellules tumorales deviennent alors chimiosensibles et peuvent, alors, être détruites.
   

Cette chirurgie de réduction peut être encadrée par de la chimiothérapie comme pour les tumeurs du testicule et les métastases des sarcomes ou la précéder, comme dans le cas des tumeurs de l’ovaire.

@ Pour en savoir plus, cliquer pour voir « Chimiothérapie »

SES PRINCIPALES INDICATIONS

Cette technique s’adresse aux tumeurs pour lesquelles les métastases sont des résidus tumoraux de petite taille et chimiosensibles, aux tumeurs épithéliales de l’ovaire et aux tumeurs non séminomateuses du testicule.
Pour les cancers de l’ovaire, cette chirurgie correspond à une hystérectomie totale sans conservation ovarienne, associée à la résection d'une partie du péritoine (épiploon) et des masses péritonéales abdominopelviennes et à un curage des ganglions lombo-aortiques et pelviens.
Pour les cancers du testicule, il s’agit du curage des ganglions rétropéritonéaux et médiastinaux associée parfois à la résection de métastases pulmonaires.
Ce concept s’adresse, aussi, à certaines tumeurs métastatiques, en cas de sarcomes ou de cancer du sein.

LA CHIRURGIE DE « SAUVEGARDE »

LES TECHNIQUES PEU OU PAS MUTILANTES

Les techniques ne laissant pas de troubles esthétiques et/ou fonctionnels extériorisés s’adressent aux cancers de l’estomac et du côlon (gastrectomie élargie au côlon transverse, à la tête du pancréas et à la rate), plus rarement en cas de cancer du poumon.
L’exérèse peut entraîner des troubles biologiques qui sont traités par les moyens médicaux.
C’est une option car elle met le malade à l’abri de complications locales graves et permet de contrôler la maladie, bien que les chances de guérison soit modestes mais non négligeables (20 %).

LES TECHNIQUES MUTILANTES

Les cancers de la sphère ORL évolués

La pharyngectomie trans-maxillaire avec curage ganglionnaire, la pharyngo-laryngectomie avec curage, la résection étendue des cancers des cavités de la face sont les plus représentatives.
Cette chirurgie est pratiquée après une préparation par une radiothérapie associée à une chimiothérapie concomitante.
La probabilité de survie prolongée est de 20 % à 5 ans, mais acceptable, grâce à la chirurgie de reconstruction.

Les cancers pelviens (utérus, vessie, anus) évolués

Ils peuvent être traités par une exentération pelvienne (sacrifice de la vessie, du rectum). Cette chirurgie majeure peut être indiquée pour les cancers du col avec rechute centrale (stades IVa) ou pour les cancers du rectum lorsque le bloc viscéral est encore mobile.
On peut espérer une survie à 5 ans de plus de 40 %.

Les sarcomes des ceintures ou de la racine des membres

Ils imposent des désarticulations majeures. La reconstruction immédiate d’un moignon appareillable est essentielle à la reprise précoce d’une vie sociale correcte des patients.
La survie sans rechute de 20 à 40 % selon le type histologique.

Chirurgie des tumeurs récidivées

Les rechutes après un « traitement radical » ne sont, en règle, pas de bon pronostic.
Les rechutes après « traitement conservateur » sont traitées par amputation de l’organe. Cette seconde intervention est aisée pour les cancers du sein, plus difficile pour les sarcomes, les cancers ORL, les cancers du poumon.
Par ailleurs, il faut différencier les rechutes précoces (dans les 6 à 18 mois) et les rechutes tardives, qui peuvent correspondre à un deuxième cancer. Les premières sont le témoin d’une agressivité particulière des tumeurs et leur pronostic est défavorable ; les secondes peuvent permettre des survies prolongées.

La chirurgie palliative

LA CHIRURGIE DE DÉRIVATION

Quand ?

Une chirurgie de dérivation peut être réalisée lorsque la tumeur constitue un obstacle soit au niveau des voies respiratoires, soit au niveau du tube digestif, soit au niveau du tractus urinaire. la trachéostomie (plus ou moins en urgence) des cancers ORL ou thyroïdiens,

Les techniques

La colostomie en cas d'occlusion intestinale dans le cas des tumeurs digestives ou ovariennes,
La gastrostomie pour permettre l'alimentation dans le cas de cancer de l'œsophage ou d'un cancer ORL,
L'urétérostomie ou les dérivations urinaires internes en cas de tumeurs vésicales, prostatiques ou gynécologiques avancées et étendues
Les shunts pour traiter l'hypertension intracrânienne des tumeurs cérébrales

LES PROTHÈSES

La pose de ces prothèses doit permettre de soulager les malades et d'améliorer leur qualité de vie.
On peut citer la pose de prothèses

• Oesophagienne per-endoscopique
• Urétérale par voie percutanée ou au cours d'une cystoscopie (par voie ascendante)
• Colique
• Stent veineux en cas de compression cave supérieure

LA CHIRURGIE DITE "DE PROPRETÉ"

L'acte chirurgical n'est plus envisagé comme acte curatif, mais plutôt pour améliorer le confort du patient.
Son rationnel est lié à l'existence de foyers de nécrose observée dans les tumeurs évoluées et l'inconfort qu'elle provoque. De même, certaines localisations tumorales infectées sont très douloureuses.
L'exérèse est parfois un bon moyen de donner du confort : mastectomie de propreté, résection d'une tumeur intestinale malgré des métastases hépatiques évoluant lentement, pelvectomie ou dérivation en cas de fistule.

LA CHIRURGIE A VISÉE HORMONALE

Elle consiste en l'ablation d'une glande endocrine dont la sécrétion est connue pour favoriser le développement de la tumeur. Deux localisations sont principalement concernées :

• Le cancer du sein : ovariectomie chirurgicale ou plutôt maintenant ovariectomie par radiothérapie
• Le cancer de la prostate : castration bilatérale ou pulpectomie bilatérale
   

Il savoir qu'une solution médicamenteuse existe souvent et constitue une bonne alternative.

La chirurgie de la douleur

SES INDICATIONS

Elle peut être une option lorsque les traitements antalgiques habituels n'ont plus aucun effet sur la douleur.

COMMENT ?

Il s'agit, en fait, plus souvent d'actes anesthésiques à effectuer en milieu chirurgical :

• Neurostimulation transcutanée,
• Analgésie médullaire ou intraventriculaire,
• Blocs régionaux (avec anesthésique local ou un agent neurolytique),
• Neurochirurgie d'interruption (cordotomies, section des racines postérieures)
   

En résumé, les interventions "pour quoi faire" ?

Mise à jour

15 avril 2020