Cancer de la langue

Une maladie relativement fréquente...

L’incidence annuelle, en France, est estimée à 1 800 nouveaux cas masculins et 200 féminins. 
Les cancers de la langue mobile représentent environ un tiers des cancers de la cavité buccale, et ceux de la base de la langue 20 % des cancers de l’oropharynx. Dans 75 % des cas le cancer siège sur le bord libre de la langue.
L’âge moyen lors du diagnostic est de 55 ans pour les hommes et de 60 ans pour les femmes.

Les facteurs de risque reconnus

LE TABAC & L'ALCOOL

Les deux facteurs favorisants les mieux connus sont le tabac et l’alcool. Un homme consommant plus de 30 cigarettes par jour et plus de 2 litres de vin, l’augmentation du risque relatif peut atteindre 100 et plus !

LES LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES

Les lésions blanches...
Il s’agit, le plus souvent, de leucokératoses qui se présentent sous forme de lésions blanches de la muqueuse. Il peut s'agir d'une leucoplasie, plaque blanche indolore, non détachable au grattage. Parfois, il s'agit d'un lichen plan buccal ou d'une papillomatose. 
L'examen au microscope de la biopsie permet de mettre en évidence une dysplasie dont il existe plusieurs niveaux de sévérité, légère, moyenne ou sévère.

Les lésions rouges...
L'érythroplasie est plus rare et se présente sous forme d'une plage rouge légèrement déprimée.

LES AUTRES FACTEURS

Les traumatismes locaux
Un mauvais état bucco-dentaire représente un facteur favorisant les cancers de la cavité buccale.

La consommation de marijuana
L’effet carcinogène de la marijuana a été montré par plusieurs études cliniques et expérimentales. La relation dose-dépendante entre la consommation de marijuana et le risque de cancer de la tête et du cou est maintenant établi.

L’infection par le Papillomavirus (HPV)
Elle est maintenant fréquemment suspectée. La papillomatose orale se présente sous forme d'une tuméfaction saillante, hyperkératosique, irrégulière et d’extension progressive. Elle affecte plus souvent la femme que l'homme.
L'âge moyen de l'infection est entre 60 et 70 ans. Non traitée elle peut évoluer vers un carcinome verruqueux.

L’existence d’une affection chronique de la bouche
C'est un facteur de risque qu'il s'agisse d'une stomatite, en relation avec une irritation prolongée par une prothèse mal adaptée, d'une couronne traumatisante ou d'une mauvaise hygiène bucco-dentaire.

Les symptômes

Les symptômes de début d’un cancer de la langue peuvent être insignifiants ce qui explique que la moitié des malades présentent une tumeur déjà évoluée, lors du diagnostic.
Une leucoplasie est une plaque blanche plus ou moins granuleuse visible sur la muqueuse. Elle peut découverte par le patient ou par le dentiste.
L'aspect le plus fréquent est une ulcération avec un bourgeon périphérique. Cette lésion saigne au contact est infiltrée et est sensible à la palpation. A cette lésion, des symptômes associés peuvent être notés comme :

• Une gêne à la déglutition et pour parler (phonation)
• Une douleur de l'oreille ou otalgie
• Un excès de salivation ou hypersialorrhée
• Une mobilité de la langue réduite (ankyloglossie)
• Plus tardivement, une baisse de l’état général
  Un ganglion (adénopathie) sous-mentonnier ou sous-maxillaire dur plus ou moins fixé de découverte parfois fortuite.
  
  
   

Le bilan avant de débuter le traitement

L'EXAMEN CLINIQUE

Le spécialiste étudiera précisément votre bouche et l'oropharynx. Il évaluera la protraction, la  mobilité latérale et l'éventuelle atteinte controlatérale de la langue. Il mesurera précisément la taille de l’ulcération car c'est une donnée importante pour déterminer le stade de la maladie. Il procédera à un examen des aires ganglionnaires car c'est un cancer lymphophile.
Un bilan de votre dentition sera réalisé.

LE BILAN COMPLÉMENTAIRE

Un examen clinique complet

• ORL, du cavum à la bouche œsophagienne
• Odontologique avec avis du chirurgien dentiste
• Général : état nutritionnel, intoxication alcoolo-tabagique...

Des examens d'imagerie médicale

• Un scanner ORL, avec injection de produit de contraste (en l'absence de contre-indication), de la base du crâne aux clavicules étudiant la tumeur et les éventuelles adénopathies (N). L'examen sera réalisé si possible à distance de l'endoscopie et des extractions dentaires. La réalisation de manœuvres dynamiques est souhaitable dans ces localisations.
• Un scanner thoracique

Une panendoscopie (VADS - œsophage)
Pratiquée sous anesthésie générale, la panendoscopie est une endoscopie essentielle pour explorer efficacement la cavité buccale, le larynx, le pharynx, l'œsophage et la trachée. Cette exploration est nécessaire lorsque le médecin suspecte une tumeur des voies aéro-digestives supérieures.

Une TEP-Scan (Tomographie par Émission de Positons)
Elle sera recommandé en cas de stade tumoral et/ou ganglionnaire avancé.

Les formes de la maladie et leur évolution

LE TYPE DE TUMEUR

Dans 95 % des cas, il s’agit d'un carcinome épidermoïde.

L'ÉVOLUTION

L'atteinte des ganglions fréquente
Au cours de la maladie, les métastases ganglionnaires cervicales (N+) sont assez fréquentes. En effet, chez les patients considérés cliniquement indemnes de métastases ganglionnaires cervicales (N0), 34 % présentent, à l'examen histologique, une ou plusieurs adénopathies envahies (N+).
De plus, La densité des ganglions lymphatiques est associée à la progression de la maladie et à la survie globale.

Les métastases viscérales
Elles touchent préférentiellement le poumon (39 %), le foie, le squelette mais aussi de nombreuses autres localisations (rein, surrénales, peau...).

Les cancers associés partageant les mêmes facteurs de risque
Ils sont fréquents et affectent les voies aérodigestives supérieures, les bronches, le foie et le tube digestif.

LA STADIFICATION

Elle est présentée dans le tableau ci-dessous et reprend la classification TNM de l'UICC (2009).

T.N.M (2009)

Stadification

Avant de débuter le traitement...

Les différents types de traitement

• Tumeur en place
  • Radiothérapie exclusive : T et N palpable : 70 Gy en 35 fractions sur 7 semaines
  • Radiothérapie avant avant curiethérapie : 50 Gy en 20 fractions sur 4 semaines
• Adjuvante
  • Sur la zone opérée si N0/N-/N+ R- : 45 à 50 Gy en 25 fractions sur 5 semaines
  • Un compléments de dose est nécessaires en cas de : N+ R+ : 16 Gy en 8 fractions soit deux semaines
  • Si l'ablation de la tumeur n'a pas pu être complète ou lors de l'existence d'une zone à haut risque : 20 Gy en &à fractions sur deux semaines
     

LA CURIETHÉRAPIE

La curiethérapie interstitielle est réalisée au cours d'une courte hospitalisation. La technique comporte la mise en place de tubes plastiques sous anesthésie générale, avec chargement différé. La technique à débit pulsé (PDR) avec dosimétrie 3D peut être un option pour optimiser la distribution de dose.
Le port d’une protection plombée de la mandibule est indispensable durant le traitement (prévention du risque d'ostéo-radionécrose).

Les nouvelles techniques

LA CHIRURGIE LASER

Le laser CO2 peut être proposé pour le traitement des leucoplasies précancéreuses de la cavité buccale. Sa tolérance peut poser des problèmes avec des suites douloureuses, une cicatrisation lente et parfois des récidive.

LA CRYOTHÉRAPIE

Cette technique utilise de très basses températures pour la destruction in situ des cellules tumorales. En dépit des résultats intéressants pour les carcinomes T1-T2 de la langue, en association avec un curage ganglionnaire cervical, son application linguale reste peu développée, en raison de l’importance de la réaction inflammatoire locale à l’origine de complication respiratoire.

LA PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE

Elle a pour but la destruction du tissu tumoral en deux étapes. Dans un premier temps, une molécule photo-sensibilisante (Photofrin ^TM ) est injectée par voie intraveineuse et se concentre dans les cellules malignes. Dans un second temps, un rayonnement électromagnétique laser, de longueur d’onde 630 nm, provoque une cytotoxicité sélective.
Cette option encore peu développée est en cours d'évaluation et pourrait permettre d'éviter un traitement chirurgical pour des tumeurs linguales de petites tailles.
La photosensibilisation est l’effet secondaire le plus habituel.

Le cancer de la base de la langue

UN CAS PARTICULIER

Cette localisation est très différente des cancers de la langue mobile. Il s'agit en règle générale d'un carcinome épidermoïde bien différencié infiltrant et lymphophile. Le virus HPV est souvent impliqué.
Le pronostic réservé de cette lésion est lié au caractère le plus souvent mal limité de la tumeur infiltrant la musculature linguale. Le lymphome malin non hodgkinien est également possible à ce niveau, mais il est très rare. L'alcool et le tabac représentent les facteurs favorisants habituels. 

Les signes cliniques
Ils sont dominés par une difficulté à avaler (dysphagie haute) avec des douleurs de l'oreille (otalgies). La présence de ganglions cervicaux est très fréquente, le plus souvent bilatérale. L'induration de la base de la langue à la palpation ainsi que la gêne à la protraction de la langue représentent deux signes cliniques suspects.

Le diagnostic et le bilan préthérapeutique
L'examen endoscopique (panendoscopie) sous anesthésie générale avec biopsie affirme le diagnostic. L'imagerie médicale, scanner et IRM, permet de faire un bilan d'extension loco-régionale précis.

SON TRAITEMENT

Il fait appel essentiellement à la chirurgie suivie de radiothérapie avec ou sans chimiothérapie. L'immunothérapie ciblée est en cours d'évaluation.
Le pronostic de ces tumeurs est grave du fait de l'évolution insidieuse (diagnostic retardé) et de l'infiltration diffuse au muscle lingual ainsi que de la lymphophilie de ces lésions.

Le pronostic

Selon les dernières statistiques, la survie nette à 5 ans est de 44 % et de 24 % à 10 ans. 
Le pronostic est nettement meilleur pour les malades diagnostiquées avant 45 ans.

La surveillance post-thérapeutique

LES OBJECTIFS

C'est un élément majeur de la prise en charge. Elle est avant tout clinique. Ce suivi médical va permettre de rechercher une éventuelle poursuite évolutive de la maladie, une récidive locale ou ganglionnaire, des métastases et surtout une seconde localisation. Il suivra, aussi, les complications possibles de la radiothérapie, comme une radionécrose. Ses buts principaux sont le dépistage des poursuites évolutives, des récidives, des deuxièmes localisations et des complications des traitements.

LA PÉRIODICITÉ

Elle est décroissante, sa durée est prolongée et elle est assurée idéalement par une consultation polydisciplinaire. Échelonnée tous les 3 mois au cours des 2 premières années, la surveillance clinique est faite tous les 3 ou 4 mois durant les 3 années suivantes. Ensuite, elle est annuelle pour au moins 5 années supplémentaires.

LES EXAMENS DEMANDÉS

• Une imagerie de référence (TDM, TEP) à trois mois de la fin du traitement initial ;
• Un examen clinique (poids, examen des VADS et palpation ganglionnaire) /deux mois pendant un an, /trois mois la deuxième année, /quatre mois la troisième année, /six mois les quatrième et cinquième années, /an jusqu’à dix ans ;
• Une radio de thorax deux fois/an pendant deux ans puis une fois/an ;
• Un dosage de la TSH deux fois/an pendant deux ans puis /an en cas de radiothérapie ;
• Un examen dentaire deux fois/an en cas de radiothérapie ;
• Une fibroscopie œsogastroduodénale tous les deux ans

Mise à jour

18 décembre 2023